科室医疗质量控制方案92028

1、Xxx 医院科室医疗质量控制方案一、管理体系（一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量的第一责任者。 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护 士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成，设科室质控医师一名， 负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及 发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实 施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负 责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制

2、度、危重病人讨论制度、 死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书 写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自 查整改，并详细记录。5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规 章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（二）医务人员自我管理在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其 个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基

3、本点。对各级医务人员的要求分述如下：1. 门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（ 5）具体用药在病历中有详细记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（ 7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2. 病房住院医师（ 1）病人入院 3

4、0分钟内进行检查并作出初步处理。（ 2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成 肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。（ 6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院 感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（ 11）病人出院时须经上级医师批准， 应写明出院医嘱并交代注 意事项。3

5、. 病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作 进行必要的指导。（ 2）新入院的普通病人要在 48小时内进行首次查房。 除对病史 和查体进行补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的 鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级 医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页签名。（ 5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科 内或科间会诊。（ 6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨 论或院内会诊。（7）按规定合理使用抗生素和专科用药。（

6、 8）手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理 标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录， 24 小时内完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4. 病房主任（副主任）医师（ 1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房； 危重病 人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房； 每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体进行

7、补充外，普通病人应有： 诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；疾病有关方面的进 展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟 定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要 问题的方法。（ 5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会 诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。（ 7）组织术前和重要治疗前病例讨论， 指导下级医师做好术中、 术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（ 8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。二、病历质量考核内容 目的：为落实医

8、疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依 法规范医务人员病历书写规范，加强诊疗服务环节质量控制。依据：中华人民共和国执业医师法 、医疗机构管理条例 、医 疗事故处理条例、病历书写基本规范 、医疗机构病历管理规定 等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规。（一）病历质量考核的重点1、诊断与鉴别诊断 入院诊断、出院诊断及补充、修正诊断的依据充分、准确、 及时，诊断名称规范。首次病程记录中的鉴别诊断全面，分析准确，内容丰富。 诊疗过程中及时、准确地修正、补充诊断。2、治疗治疗原则掌握的正确、合理。治疗措施及时、合理、有效。治疗用药品种、剂量及使用时间合理，特别是抗生素及特殊 药品的使用。各种

9、诊断、治疗性操作规范、准确。3、急危重症病人的抢救治疗对急危重病人的抢救治疗及时，措施得力，效果满意。4、手术病人管理。手术适应证、禁忌症掌握准确。各级医师手术范围符合规定。按要求进行手术审批、上报。 开展新手术、重大手术应报告医务部及业务院长审批。 日常手术应由科主任审查批准并签字。 外请专家手术由科室申请，报告医务部，由主管院长审批。 围手术期管理所有手术均应书写术前小结， 术前书写谈话记录并请患者或 其委托人签署手术同意书。严格按照手术等级书写术前讨论记录。手术记录书写规范、内容完整、准确、及时，手术操作规范。 术后处理和治疗合理、及时。5、三级医师查房制度、首诊负责制度、病例讨论制度、

10、会诊制 度、交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实。6、患者权利与知情同意落实情况，医务人员应尽到告知义务。 与患者或其委托人的谈话记录、各种知情同意书的书写及签字完善、 规范、及时。7、三基三严 三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密 组织、严谨态度。病历书写认真，字迹清楚、整齐，病历书写格式规 范，内容真实、准确、完整。（二）病历质量管理办法 建立、健全病历质量管理制度、病历书写规范、病历质量考核标 准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定，形成 完整的病历质量管理制度体系。1、个人质控：这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习 和掌握病历书写规范和要求，

11、认真按规范要求书写病历。 上级医师应 严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率 100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应在三天内及时 进行病历书写完善工作。2、科室质控：各科主任、副主任、护士长负责科内病历的日常 检查、考核工作，采取措施不断提高病历书写质量。3、院级质控：医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种 形式对运行及终末病历进行质量考核， 考核结果作为医院对科室质量 考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。三、科室病历质量考核科主任、 护士长应对出院患者的病历严格把关， 做到不合格病历 不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各 1 份，对出 院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反 馈，发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。四、医疗质量奖惩制度（一）医院病历奖惩办法1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。2、对存在病历书写缺陷的， 审核者要写明病历中存在的具体问 题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单， 管床医师必 须在接到反馈通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师 50元，二周内仍未完善的，按乙级病历处理。3、出现乙级病历一份， 罚管床医师 100 元，扣所在科室奖金 50 元。出现丙级病历一份，罚管床医师 1000 元，扣所在科室奖金 500 元。4、半年内累