第七章 评判性思维和护理决策

1、第七章 评判性思维和 护理决策学习目标学习目标 熟悉：熟悉： 1.1.评判性思维的概念、构成和步骤。评判性思维的概念、构成和步骤。 2.2.护理临床决策的概念和步骤。护理临床决策的概念和步骤。 运用：运用： 能运用评判性思维进行正确、合理的护理能运用评判性思维进行正确、合理的护理临床决策。临床决策。 了解：了解： 循证护理的发展。循证护理的发展。学习内容学习内容第一节第一节 评判性思维评判性思维第二节第二节 护理决策护理决策第三节第三节 循证护理循证护理思维形态思维形态动作思维动作思维形象思维（直观思维）形象思维（直观思维）抽象思维（逻辑思维）抽象思维（逻辑思维）思维探索答案方向思维探索答案方

2、向求异思维（发散思维）求异思维（发散思维）求同思维（聚合思维）求同思维（聚合思维）思维是否具有新颖性、独创性思维是否具有新颖性、独创性再生性思维再生性思维创造性思维创造性思维n思维的类型思维的类型第一节第一节 评判性思维评判性思维评判性思维是一种普遍的、基本的思维活动。评判性思维是一种普遍的、基本的思维活动。n为什么护士要学习评判性思维？为什么护士要学习评判性思维？ 评判性思维是解决问题的金钥匙评判性思维是解决问题的金钥匙 护士经常参与许多深入思考复杂问题护士经常参与许多深入思考复杂问题 护士具有护士具有责任心，具有团队合作责任心，具有团队合作精神及能精神及能独立独立处理各种问题处理各种问题的

3、能力的能力 n评判性思维的产生的历史背景评判性思维的产生的历史背景一、评判性思维的概念一、评判性思维的概念将其定义为一种能力将其定义为一种能力q指个体对做什么和相信什么作出合理决策的能力。指个体对做什么和相信什么作出合理决策的能力。将其定义为一种思维过程将其定义为一种思维过程q有目的性的，对产生知识的过程、理论、方法、有目的性的，对产生知识的过程、理论、方法、背景、证据和评价知识的标准等作出自我调节性背景、证据和评价知识的标准等作出自我调节性判断的思维过程。判断的思维过程。护理评判性思维护理评判性思维n是对临床复杂的护理现象或问题进行有目的、有是对临床复杂的护理现象或问题进行有目的、有意义、自

4、我调控性的判断、反思和推理过程，其意义、自我调控性的判断、反思和推理过程，其目的是做出合理的决策，有效解决护理问题。目的是做出合理的决策，有效解决护理问题。n是主动的理性思维是主动的理性思维n是整合的思维是整合的思维n反思和推理反思和推理是护理评判性思维的是护理评判性思维的实质过程实质过程n决策是决策是护理评判性思维护理评判性思维的核心目的的核心目的n护理程序护理程序是评判性思维的是评判性思维的具体应用具体应用二、护理评判性思维的层次二、护理评判性思维的层次n基础层次基础层次 缺乏经验、不灵活、态度固执缺乏经验、不灵活、态度固执n复杂层次复杂层次 主动性增强、认识深入、权衡利弊、提供个性化主动

5、性增强、认识深入、权衡利弊、提供个性化的护理的护理n尽职层次尽职层次 能进行专业决策能进行专业决策初学者与有经验者思考问题的对比初学者与有经验者思考问题的对比 初学者初学者n知识分散知识分散n注重执行注重执行n制度约束人制度约束人n根本问题不明确根本问题不明确n缺乏自信缺乏自信n注重过程、忽视患者反应注重过程、忽视患者反应n资料肤浅资料肤浅n死板遵守制度死板遵守制度 有经验者有经验者n知识有组织、有结构知识有组织、有结构n执行前充分思考执行前充分思考n知道如何完善制度知道如何完善制度n根本问题明确根本问题明确n自信、有重点自信、有重点n考虑问题全面考虑问题全面n资料恰当、具有说服力资料恰当、具

6、有说服力n分析问题时不断使其得分析问题时不断使其得到提高到提高三、护理评判性思维的构成三、护理评判性思维的构成态度倾向态度倾向认知技能认知技能护理经验护理经验专业知专业知识基础识基础护理评护理评判性思维判性思维基础学科知识基础学科知识社会、人文学科知识社会、人文学科知识护理学科知识护理学科知识评判性分析评判性分析归纳推理和演绎推理归纳推理和演绎推理自信自信 独立思考独立思考公正公正 正直正直责任心责任心 好奇心好奇心冒险和勇气冒险和勇气 创造性创造性执着执着 谦虚谦虚四、护理评判性思维的标准四、护理评判性思维的标准n智力标准智力标准1414项项（清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、（清晰

7、、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正）合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正）n专业标准专业标准l伦理伦理标准：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责标准：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责l专业责任专业责任标准：明确责任和义务，有国家、学会制标准：明确责任和义务，有国家、学会制定的各种方针、法规、执业标准定的各种方针、法规、执业标准l专业评价专业评价标准：对临床现象识别、对药物疗效识别、标准：对临床现象识别、对药物疗效识别、对健康教育的效果能识别对健康教育的效果能识别五、护理评判性思维的运用五、护理评判性思维的运用（一）在护理教育中的应用（一）在护

8、理教育中的应用n教师教师主导主导n学生学生主体主体n鼓励学生参与教学过程：鼓励学生参与教学过程：n思考思考质疑质疑争论争论独立见解独立见解（二）在临床护理实践中的应用（二）在临床护理实践中的应用 护士工作环境复杂多变，且要面对人的生命、护士工作环境复杂多变，且要面对人的生命、治疗、用药、服务对象的健康等都处于变化过程。治疗、用药、服务对象的健康等都处于变化过程。在复杂的情境中，对服务对象表现出来的各种症在复杂的情境中，对服务对象表现出来的各种症状、体征及获得的其他资料，进行合理的推理，状、体征及获得的其他资料，进行合理的推理，做出恰当决策。做出恰当决策。（三）在护理管理中的应用（三）在护理管理

9、中的应用n护理管理者的重要职责护理管理者的重要职责决策决策n有效管理重要保证有效管理重要保证正确的决策正确的决策n对传统的管理思想、管理方法对传统的管理思想、管理方法质疑质疑n对各种复杂的现象、人、事对各种复杂的现象、人、事有效的分析、判断，有效的分析、判断，作出恰当的决策。作出恰当的决策。（四）在护理科研中的应用（四）在护理科研中的应用对各种观点、方法、现象、常规等进行对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑思考和质疑调查、实验调查、实验证据证据新观点、新方法、新模式。新观点、新方法、新模式。六、护理评判性思维的发展六、护理评判性思维的发展使用判断或决策的标准使用判断或决策的标准明确思维

10、目的明确思维目的拥有适当知识拥有适当知识鉴别潜在问题鉴别潜在问题运用有用资源运用有用资源发展护理评判性思维的步骤发展护理评判性思维的步骤发展护理评判性思维态度和技能的策略发展护理评判性思维态度和技能的策略自我评估自我评估寻找思维实寻找思维实践的情景践的情景创造评判性创造评判性思维的环境思维的环境接纳不一致接纳不一致和不确定和不确定第二节第二节 护理决策护理决策v决策决策 是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程并付诸实施的过程 v决策方法决策方法n科学决策科学决策 用科学的方法与技术进行分析，从同一目标的几个方用科学的方法与技术进行分析，

11、从同一目标的几个方案中选择最优方案的过程案中选择最优方案的过程 n经验决策经验决策 在过去同类事件的经验基础上所作的决策在过去同类事件的经验基础上所作的决策 一、护理决策的概念和分类一、护理决策的概念和分类n护理决策护理决策（decision-making in nursing decision-making in nursing ）：）：是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的护理做出判断的复杂过程。护理做出判断的复杂过程。n分类分类: :l护理伦理决策护理伦理决策l护理临床决策护理临床决策l护理管理决策护理管理决策二、护理临床决策的步骤二、护理临

12、床决策的步骤评价和反馈评价和反馈明确问题明确问题陈述目标陈述目标决断方案决断方案实施方案实施方案n价值观价值观n既往经验既往经验n知识基础知识基础n个人喜好和风个人喜好和风 险倾向险倾向n思维方式思维方式n情感智力因素情感智力因素n个性特征个性特征n物理环境物理环境n社会环境社会环境焦虑、应激和疲焦虑、应激和疲乏乏自主、理性和自自主、理性和自愿愿相关信息相关信息决策风险性决策风险性时间限制时间限制决策任务的复杂决策任务的复杂性性四、护理临床决策能力的发展四、护理临床决策能力的发展n发展临床决策能力的评判性思维问题发展临床决策能力的评判性思维问题期望达到的主要目标是什么期望达到的主要目标是什么为

13、达到主要预期目标应提出哪些问题为达到主要预期目标应提出哪些问题在何种环境下在何种环境下需要哪些知识需要哪些知识允许误差的空间有多大允许误差的空间有多大决策的时间有多少决策的时间有多少可利用哪些资源可利用哪些资源必须考虑谁的观点必须考虑谁的观点影响思维的因素有哪些影响思维的因素有哪些n发展临床决策能力的策略发展临床决策能力的策略运用护理程序的方法运用护理程序的方法应用系统工具协助决策应用系统工具协助决策审慎决策审慎决策学习他人智慧学习他人智慧熟悉相关政策、法规和标准熟悉相关政策、法规和标准熟练护理常用技术熟练护理常用技术关注患者的意愿关注患者的意愿髋关节股骨治疗的决策分析n某患者，女，某患者，女

14、，63Y63Y，心绞痛病史，心绞痛病史1010年，年，8 8年前做髋年前做髋关节全复位术，效果良好。近关节全复位术，效果良好。近1 1年来出现髋关节年来出现髋关节痛并随负重加重。痛并随负重加重。8 8个月前发生心肌梗塞，无并个月前发生心肌梗塞，无并发症。活动受限，生活难以自理。发症。活动受限，生活难以自理。 医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治疗方案见解不一：手术风险性大，不手术难以解疗方案见解不一：手术风险性大，不手术难以解除病人痛苦。除病人痛苦。 建议做决策分析，供医生、病人及家属选择建议做决策分析，供医生、病人及家属选择BA1ORNOR髋臼

15、复位髋臼复位（0.65）股骨头复位股骨头复位（0.25）全复位全复位（0.10）概率概率期望效用值期望效用值维持现状维持现状0.2 0. 2*0.4=0.08恶化恶化 0.80 0.8*0.2=0.16A2A3A4 良好良好 0.6 0.6*0.1=0.6不好不好 0.3 0.3*0.25=0.075死亡死亡 0.1死亡死亡 0.05 0.05*0=0死亡死亡 0.1 0.1*0=0良好良好 0.8 0.8*1.0=0.8不好不好 0.15 0.15*0.25=0.0375良好良好 0.45 0.45*1.0=0.45死亡死亡 0.15 0.15*0=0不好不好 0.4 0.4*0.25=0.

16、1第三节第三节 循证护理循证护理一、产生背景一、产生背景n循证护理译自英文循证护理译自英文“Evidence-based Evidence-based nursing”nursing”，也可直译为，也可直译为“以证据为基础的护以证据为基础的护理理” ” 简称简称EBN,EBN,是是2020世纪世纪9090年代受年代受循证医学循证医学影影响而产生的护理观念。响而产生的护理观念。二、概念与内涵二、概念与内涵n概念：概念：循证护理是以循证护理是以有价值有价值的、的、可信可信的的科学研究科学研究结果结果为证据，提出问题，寻找实证，用为证据，提出问题，寻找实证，用实证实证对病对病人实施最佳的护理。人实施

17、最佳的护理。n三个要素：三个要素： 可利用的最适宜的护理研究依据；可利用的最适宜的护理研究依据； 护理人员的个人技能和临床经验；护理人员的个人技能和临床经验； 病人的实际情况、价值观和愿望。病人的实际情况、价值观和愿望。什么是实证？什么是实证？三、循证护理程序三、循证护理程序四、循证护理的意义四、循证护理的意义n给病人带来的益处给病人带来的益处 能帮助我们更加准确、科学地向病人提出护理建议，加能帮助我们更加准确、科学地向病人提出护理建议，加强护理与医疗的一致性，能减少由于不适宜的护理而给病人强护理与医疗的一致性，能减少由于不适宜的护理而给病人造成的时间和金钱的浪费，使病人得到高质量的护理。造成

18、的时间和金钱的浪费，使病人得到高质量的护理。n给护士带来的益处给护士带来的益处 能指导我们根据证据解释护理现象和变革护理实践，为能指导我们根据证据解释护理现象和变革护理实践，为病人提供适宜有效的个性化护理服务；又能通过变革实践后病人提供适宜有效的个性化护理服务；又能通过变革实践后评估收集有益的证据，促进知识的创新；护士可通过评估收集有益的证据，促进知识的创新；护士可通过EBNEBN提提高自己的专业能力，以保持自己的临床竞争力，改变护理职高自己的专业能力，以保持自己的临床竞争力，改变护理职业的社会地位。业的社会地位。 评判性思维练习评判性思维练习 病人，女，病人，女，2727岁，患双侧卵巢肿岁，患双侧卵巢肿瘤术后瘤术后1 1天，实习护士小张为其输天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生