护理质量考核手册

1、护理质量考核手册南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院科 室 护士长姓名 年 度 目 录一、 全年护理质量工作计划1二、 全年护理质量工作总结2三、 半年护理质量工作总结3四、 护理质量考核要求4五、 全年护理质量考核汇总5六、 各季度护理质量考核汇总6七、 一月至十二月护理质量汇总分析及反馈记录81. 血透室专科护理质量考核标准及得分102. 血透室管理考核标准及得分11附2五常法管理标准12附1各室管理考核标准133. 急救物品管理考核标准及得分144. 感染管理考核标准及得分155. 护理文书考核标准及得分16.6. 护理安全考核标准及得分17.7. 护理服务规范考核标准及得分188. 专科护理

2、质量检测指标及结果19八、 各月患者对护理服务满意度汇总九、 护士长管理质量标准十、 护士长工作手册质量标准全年护理质量工作计划质控成员：质控目标：质控计划：保证措施：全年护理质量工作总结半年护理质量工作总结护理质量考核要求项 目合格率%合格分考核方法1.血透室专科护理质量9580每周抽查一次每次五例以上病人2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量9590每周抽查一次3.急救物品管理质量100100每周抽查一次4.消毒隔离、无菌技术100100每周抽查一次5.护理文书质量9590每周抽查5份6.护理安全质量10090每周抽查两名护士回答理论与现场查看流程7.护理服务质量90（含满意度）80每个

3、透析80分9.专科护理质量监测指标9590每天监测质控项目，并记录合格率计算方法：合格率=抽查合格数/抽查总数×100%满意度计算方法：满意度=非常满意和满意选项之和/总选项×100%专科质量监测计算方法：监测项目合格率=监测项目实际发生率/应监测数据×100%全年护理质量考核汇总项 目合格率%合格分考核次数及情况1.血透室专科护理质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率=抽查合格数/抽查总数×100%满意度计算方法

4、：满意度=各季度满意度分值/4×100%专科质量监测计算方法：监测项目合格率=监测项目实际发生率/应监测数据×100%各季度护理质量考核汇总项 目一 季 度二 季 度合格率%合格分考核次数及情况合格率%合格分考核次数及情况1.血透室专科护理质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务规范质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率=抽查合格数/抽查总数×100%满意度计算方法：满意度=各季度满意度分数总和/调查表份数×100%专科质量监测计算方法：监测项目合格率=

5、监测项目实际发生率/应监测数据×100%各季度护理质量考核汇总项 目三 季 度四 季 度合格率%合格分考核次数及情况合格率%合格分考核次数及情况1.血透室专科护理质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务规范质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率=抽查合格数/抽查总数×100%满意度计算方法：满意度=各季度满意度分数总和/调查表份数×100%专科质量监测计算方法：监测项目合格率=监测项目实际发生率/应监测数据×100%一月份护理质量汇总分析及反馈记录汇总（

6、图表黏贴）：存在问题（上级检查）：存在问题（科室自查）：原因分析：（讨论）整改措施：（讨论）参与者签名：复查评价：1.血透室专科质量考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：透析前准备热情接待，进行实名制登记，更衣、换鞋，协助病人称体重，测量首次血压并记录，所有治疗均签署知情同意书正确评估患者，掌握患者病情变化，治疗、护理、检查等情况做好解释，告知治疗目的、操作过程及操作后注意事项执行查对制度，做到透析床位、机器位、透析器、血路管道信息一致检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位，预冲好透析器及管路，呈备用状态10透析中护理

7、按医嘱正确设置各种治疗参数，血液透析充分性达到标准熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化及进展情况，病情平稳者，测血压及脉搏每小时一次，对高危透析患者，测血压及脉搏每半小时一次，并观察机器运行及穿刺点是否渗血，遇有不适及时汇报处理并记录护士熟练掌握紧急意外事件的处理（停电、停水、火灾、漫水、地震等）及常见并发症的症状和处理（低血压、高血压、心律失常、失衡、首次使用综合征等）护士熟练掌握常见的应急预案的处理流程保持透析室内整齐、清洁、安静，严格限制家属探视，如病情需要，需由医护人员同意换鞋后进入正确及时留取各种标本并做好各项治疗护理有危重患者安全防护

8、工具（床栏、约束带等），预防跌倒提示醒目透析过程中做好健康教育及沟通，处理可能存在的医疗护理服务隐患执行医疗锐器伤的职业防护措施及流程透析记录体现及时性和真实性50透析后护理透析结束后再次核对病人脱水量，按操作流程下机透析后治疗效果达标，机器治疗参数达标协助病人包扎好穿刺部位，无渗血、漏血及内瘘杂音减弱现象发生协助病人测量下机后体重，冬天注意保暖，协助病人穿好衣服，危重、老年病人交给家属带出血透室做好居家健康教育，防止透析相关并发症发生告知患者下次透析时间做好垃圾分类及机器、床单元等终末处理20导管护理正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识深静脉导

9、管护理严格按操作流程执行，穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间202.血透室管理质量考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：环境要求环境整洁、舒适、安静、安全、通风良好布局和流程合理，符合医院感染管理要求，区分清洁区和污染区具备相应的工作区、包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等。每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不小于3.2平方米透析机器设备完好，床单元设备带功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒

10、、艾滋病等传染性疾病分类分区、专人专机透析患者及工作人员进入血液净化中心应换鞋更衣，患者和家属在中心禁止吸烟办公室、治疗室内不得存放私人物品30规章制度各项规章制度，护理常规齐全各级护理人员认真履行岗位职责护理人员进行各项操作时熟练规范有各种工作流程，并按护理程序进行工作家属和探视人员管理有序，有便民措施30药物管理各类药品、物品分类、定点放置、标签清晰、无过期变质、专人负责高危药品有警示标识，放置规范毒麻药品加锁专人管理、账物相符，用后及时登记补充大输液有基数，定期检查有效期、管理符合要求医用冰箱整洁、无异味，患者寄存的药品有标签、有登记、账物相符、专人管理，有测温仪透析机器专人管理，保持清

11、洁，功能良好，处于备用状态，有使用记录及维修保养登记30五常法管理各室设施规范，整洁、摆放有序、在效期内，库存量适当，各种物品整洁、无破损各种护理设施及仪器功能良好并定点放置，专人管理（五常法执行标准见附2）10附1：各室管理考核标准要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：病区布局流程合理，符合感染管理要求安静，整洁，舒适，安全基本设施清洁、适用设备性能完好、无尘、确保临床需要各种制度、护理常规、操作规程健全10透析治疗室地面整洁，无潮湿，两班之间清场，开窗通风，无异味，空气质量达标床单元整洁，床下无杂物窗帘、隔帘拉向规范，无脱钩，清洁，每

12、年至少清洗两次，洗手池清洁，无污迹，陪护人员管理有序20办公室桌面、抽屉、柜内整洁，物品清洁、摆放有序，无私人杂物病历上锁管理，病历车、病历夹清洁各种登记本工整、清洁、无破损10治疗室布局合理、清洁，无医疗废物滞留，空气质量达标无菌物品专柜放置，标记醒目，摆放有序，在效期内各类物品存量适宜，符合2天左右（节假日除外）使用需求，符合外包装存放规定药品分类放置，标签清楚，与基数相符，在效期内贵重、毒麻药按规范管理，班班清点高危药品单独存放，标志醒目各种治疗盘清洁，物品齐全，备用状态已打开的无菌液体及无菌物品注明开启时间，不超过24小时冰箱整洁无私人物品，病人药品标识在20处置室室内整洁，医疗废物分

13、类放置，处理规范各类包布、包垫、治疗巾等不挪作他用各种消毒液配制合格，容器按规定更换消毒拖把清洗符合院感要求，悬挂晾干各室拖把分开放置，标识清楚5库房杂物间物品放置有序，清洁与相对清洁区分，标志醒目，方便取用存放量适当，符合1-2周的物流要求，及时补充被服放置规范，账物相符，每季清点5水处理间环境清洁，温度适宜、符合感染管理要求地面清洁干燥，无积水开窗通风，无异味，遮阳窗帘清洁，无污迹10值班室清洁、整齐、符合规范窗帘、隔帘拉向规范，无脱钩卫生间清洁卫生，无积水、无异味5盥洗室整洁卫生、地面干燥、无积水有防滑设施，防烫伤的安全提醒标识5其他专人负责，每周反馈存在问题，分析原因，制定整改措施，复

14、查并记录整改情况103.血透室急救物品管理考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：氧气设备氧气设备物品齐全各部分功能完好，处于备用状态湿化瓶清洁，干燥保存20吸引器吸引器表面清洁无积灰吸引器瓶管按院感要求消毒处理玻璃接口置管套管性能完好，处于备用状态20抢救车抢救车有物品示意图，标记清楚抢救物品、器械等按医院统一要求定量定点放置抢救车内药物标签清楚、正确、定量、定点放置必备物品：拉舌钳、张口器、压舌板、电筒、血压计、电接线板、心外按压板（硬板床除外）、简易呼吸器囊严格五定制度：定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒、

15、定时清点（班班清点），保管人每周清点，记录及时、正确，有签名40抢救仪器急诊专用的血液透析机功能完好，处于备用状态除颤仪、心电监护仪，性能良好，专人管理，挂有操作流程图，保持清洁、整齐、功能完好，定期消毒、充电、计量检查仪器设备有使用记录及维修保养记录204.血透室感染管理考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：职业防护严格执行标准预防，发生职业暴露后按预案处理，及时上报10无菌操作严格执行手卫生规范，操作及接触患者前后洗手，洗手正确率100%严格执行无菌技术原则治疗车上层为清洁区、下层为污染区清洁物品与污染物品分区放置20消

16、毒隔离严格执行血液净化中心消毒隔离制度和无菌技术操作原则工作人员进入血液净化中心要更衣、换鞋、戴工作帽及口罩，一律不准穿工作鞋外出 严格执行陪护探视制度，减少家属陪同，危重患者的家属要更衣、换鞋后方可进入透析治疗区两班之间清场，开窗通风，每天晚上动态循环风消毒，有记录，治疗室每日消毒一次，并纪录凡被血液污染的仪器、被服、地面均应用化学消毒剂处理后再清洗，地面用消毒液拖地，每日3次血液透析机内部消毒1次/天，机器外部擦拭1次/班，有记录血压计袖带、听诊器每周清洁、消毒一次输液网套、氧气湿化瓶、止血带等一用一消毒，晾干、备用透析结束床单、被套、枕套一人一用一更换透析用水、透析液出入口细菌培养1次/

17、月，内毒素1次/季度，透析液电解质1次/月，有记录水处理系统微量元素检测1次/年、消毒1次/半年，残余氯、硬度、电导率检测1次/周每日检测压力数据，消毒后有测试，所有检查检测有记录空气、无菌物品、操作台面、工作人员手等定期培养，有记录50无菌物品保管无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰、标记明显无菌物品专柜按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损、无过期，包装外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名抽出的药液需要注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶媒有效时间不超过24h，瓶口贴封存10污物处置使用过的透析器、管路等放入

18、双层黄色垃圾袋内，内瘘穿刺针放入利器盒，利器盒不得超过2/3，密封后送指定地点集中处理， 污被污物入袋放置不落地污洗室地面保持整洁拖把有标识，并分区悬挂、晾干废弃物分类放置，处理规范，有登记105.血透室护理文书质量考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：基本要求眉栏齐全，填写正确字迹工整清晰，无涂改刮痕10血液净化治疗记录单及时准确记录透析过程中的各种治疗参数对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确各种用药情况要及时记录记录内容真实，与实际相符，体现动态记录记录单排列顺序正确双签，责任护士及核对护士签全名，清晰可辩3

19、0医嘱单执行时间与实际相符执行护士签全名，有核对者签名10深静脉置管记录单眉栏齐全，填写正确记录及时、描述准、内容完整与实际相符护士签全名，清晰可辩10设备使用与维修记录本记录及时、描述准确、内容完整与实际相符护士签全名，清晰可辩10急救药品登记本记录及时、准确、完整与实际相符护士签全名，清晰可辩护士长每周核对，签名10机器消毒记录本记录及时、准确、完整与实际相符护士签全名，清晰可辩10一次性耗材使用登记本每天及时、准确记录各种耗材使用量每月核对耗材使用及库存量与实际相符 并签全名耗材有质量问题要及时登记并如实上报106.血透室护理安全考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分

20、：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：制度预案有护理安全质控网络，安全员消毒隔离制度、查对制度、值班交接班制度、护理查房制度，落实到位有血液净化专科操作SOP有紧急意外事件（停电、停水、漫水、火灾、地震、医院感染暴发、透析机器故障）的风险预案有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血、穿刺处血肿）的紧急处理流程有常见仪器及抢救设备使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施有意外情况及并发症的登记护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈、改进措施及评价合理排班、每人负责5-

21、6个患者安全措施严格执行查对制度及护理操作中的关键流程做好用药安全的管理有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等）有相应的安全警示标识，标识醒目坚守岗位，定期巡视患者，注意透析过程中的病情变化，发现问题及时采取措施或汇报医生，并有记录抢救物品、药品定期检查补充，机器设备保持良好状态对各种紧急意外事件及透析中常见并发症定期进行培训、演练、考核、分析、反馈及整改每天确认门窗、水电、机器关好后方可下班输血两人核对并签名，专事专做，配血一次一位病人，输血一次一人一份，输血记录及时、正确，空血袋保存24小时，有回收记录自我防护依法行医有医疗锐器伤的防护措施及处理流程，及时上报7.血透室护理服务规范考核标准及得分要 求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：护士行为规范仪表端庄，着装规范，佩戴工号牌礼貌用语，服务热情周到坚守岗位，不擅自离开透析治疗间保持良好的应急状态，保证各种应急措施到位，保证治疗中如出若