肝胆胰疾病多学科(MDT)诊治

1、安徽医科大学一附院MDT诊治中心许业传、许建明、王慧敏2014-11-8肝胆胰疾病多学科（肝胆胰疾病多学科（MDT)MDT)诊诊治治主要内容主要内容lMDTMDT历史与现状历史与现状l组织结构组织结构l临床工作临床工作l病例分享病例分享历史与现状历史与现状l多学科综合治疗团队多学科综合治疗团队(multidisciplinary (multidisciplinary team MDT)team MDT)：二十世纪九十年代提出，：二十世纪九十年代提出，20082008年年欧美制定国家标准，欧美制定国家标准，20082008年起北京（协和）、年起北京（协和）、上海（中山）、浙江（浙医大）先后成立上

2、海（中山）、浙江（浙医大）先后成立MDTMDT；l我院于我院于2013-12013-1成立安徽省首家胰腺肿瘤成立安徽省首家胰腺肿瘤MDTMDT。背景背景l20132013年胰腺癌年胰腺癌NCCNNCCN指南强烈推荐：胰腺癌指南强烈推荐：胰腺癌应在应在MDTMDT指导下个体化治疗；指导下个体化治疗；l20142014年年CSCOCSCO胰腺癌专家共识：首推胰腺癌专家共识：首推MDTMDT。工作背景工作背景解决部分疑难病症病人多学科就诊的困难和不便，建立多学科疑难病症联合会诊机制，已在我国一些医疗水平先进地区先期开展，是三甲医院复审的项目之一。肝胆胰疾病是消化系统诊疗难度较大的疾病。存在发病率高、

3、诊治难度大、学科交叉性强等特点；实施多学科协作诊治模式，能够最大可能地达到准确诊断和精确治疗的目的。20132013年年1 1月月1818日率先成立胰腺疾病日率先成立胰腺疾病MDTMDT并开展工作并开展工作肝胆胰多学科协作诊疗体系肝胆胰多学科协作诊疗体系更为专业的会诊团队更为专业的会诊团队l普外科：耿小平，许业传，刘付宝l消化科：许建明，梅俏.l肿瘤科：孙国平、顾康生。张帆.l感染科：叶英l放射科：钱银峰，熊壮，吴兴旺.l病理科：吴继峰更为精致的会诊过程更为精致的会诊过程l详尽病史资料收集与分析l动态MRI和CT成像解读l密切临床的病理读片l充分的讨论、点评与总结更为精确的会诊结果更为精确的会

4、诊结果l明确诊断或确诊断手段l明确治疗方法和专科治疗责任l反馈会诊后的诊治效果团队组成团队组成lMDTMDT组成：首先明确不是单纯意义的专家会诊；组成：首先明确不是单纯意义的专家会诊； 核心科室：核心科室：消化科、肝胆胰外科、肿瘤内科、消化科、肝胆胰外科、肿瘤内科、影像医学（影像医学（CTMRICTMRI超声超声 核医学核医学) )、介入科、病、介入科、病理科理科 扩大科室：扩大科室：内分泌科、内分泌科、ICUICU、麻醉科、急诊医学、麻醉科、急诊医学、肝病科、护理专业肝病科、护理专业lMDTMDT团队：是开放；团队：是开放；l讨论专家是讨论专家是MDTMDT的主体，专家具备丰富临床诊治的主体

5、，专家具备丰富临床诊治能力；团队合作精神；充足时间和精力；能力；团队合作精神；充足时间和精力；。MDTMDT组织结构组织结构消化肿瘤内科介入病理影像肝胆胰外科MDT肝病科内分泌放疗临床护理ICUl申请会诊申请会诊l组织会诊组织会诊 病例汇报、分析讨论、明确诊断、确定治疗病例汇报、分析讨论、明确诊断、确定治疗方案方案l出具会诊意见出具会诊意见MDTMDT诊治流程诊治流程会诊申请与知情同意（会诊申请与知情同意（1 1）时间：周四下午4时地点：绩溪路门诊三楼多学科会诊中心收费：500元/人次实施（实施（2 2）l组织会诊：1.病例汇报2.疑难分析3.讨论交流4.专家点评样片1.avi出具会诊意见（出

6、具会诊意见（3 3）会诊次数与来源会诊次数与来源l近一年来，共组织会诊60次，诊治病例135例543612 12116426109会诊次数与来源会诊次数与来源l近一年来，共组织会诊60次，诊治病例135例2610957392514病例分析病例分析l2014,1-9月诊治病例一览图胰腺40肝胆45胃肠12其他16十二指肠2病例病例MDTMDT讨论概况讨论概况l患者诊治需求患者诊治需求-80%-80%l经验与教训（教学）经验与教训（教学）-5%-5%l临床研究新进展介绍临床研究新进展介绍-10%-10%l临床问题与探索临床问题与探索-5%-5%高峰论坛开幕式高峰论坛开幕式l第一届肝胆胰疾病多第一届

7、肝胆胰疾病多学科（学科（MDTMDT）高峰论）高峰论坛坛 时间时间:2014.9.12-9.13:2014.9.12-9.13 地址地址: :中国中国 合肥合肥 主会场主会场病例（一）病例（一）l患者患者 ：胡：胡* * * ，女，女， 4 42 2岁岁；l2013-32013-3因反复上腹痛因反复上腹痛1010月余，再发月余，再发1 1周周”入院，入院，无烟酒嗜好，身体健康无烟酒嗜好，身体健康, ,无外伤病史及胰腺炎。无外伤病史及胰腺炎。查体：近期体重下降明显，全身皮肤粘膜无黄染查体：近期体重下降明显，全身皮肤粘膜无黄染，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压痛阳性，反跳，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压

8、痛阳性，反跳痛阴性，移动性浊音（痛阴性，移动性浊音（- -）。）。l2013.5.82013.5.8血常规：血常规：HGB 98g/LHGB 98g/L； 肿瘤指标：肿瘤指标：CEACEA及及CA19-CA19-9 9正常；正常；2013.3.252013.3.25超声内镜：超声内镜：囊液淀粉酶囊液淀粉酶1000u/l1000u/l，CA19-9CA19-91000u/ml1000u/mll2013.3.28.MRI2013.3.28.MRI示：胰腺假性囊肿示：胰腺假性囊肿l2013.5.9.2013.5.9.上腹部上腹部CTCT平扫平扫+ +增强提示：增强提示：1.1.胰头及胰体部胰胰头及胰

9、体部胰管高度扩张呈囊状改变，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可管高度扩张呈囊状改变，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可能，能，2.2.相当近段空肠内结节状强化灶，考虑占位，或伴出相当近段空肠内结节状强化灶，考虑占位，或伴出血可能。血可能。辅助检查辅助检查胰腺超声内镜（胰腺超声内镜（2013-3-25）2013.5.14.2013.5.14.在全麻下行在全麻下行“胰十二指肠切除胰十二指肠切除+ +消化道消化道改良改良ChildChild吻合术吻合术”+ +小肠部分切除；小肠部分切除；l 术中见：肿瘤位于胰头及胰体部，术中见：肿瘤位于胰头及胰体部，10cm10cm* *8cm8cm* *6cm6cm大大 小，

10、小，呈囊实性，包膜完整，十二指肠壶腹部可见一直径呈囊实性，包膜完整，十二指肠壶腹部可见一直径 2cm2cm* *2cm2cm大小质硬肿物，胆总管直径约大小质硬肿物，胆总管直径约0.8cm0.8cm，近端空肠，近端空肠30cm30cm内可见数枚大小不等外生性结节，最大内可见数枚大小不等外生性结节，最大2.0cm2.0cm* *1.5cm,1.5cm,余未见异常；余未见异常；l小肠病变术中快速病理提示：间质瘤。小肠病变术中快速病理提示：间质瘤。治疗治疗术中情况（一）术中情况（一）术中情况（二）术中情况（二）术中情况（三）术中情况（三）术后情况及病理术后情况及病理第八天拔除引流管，第九天出院；未出现

11、胰瘘，第八天拔除引流管，第九天出院；未出现胰瘘，胆瘘，及其它吻合口瘘等情况；胆瘘，及其它吻合口瘘等情况；术后病理诊断术后病理诊断l胰腺头部神经内分泌肿瘤胰腺头部神经内分泌肿瘤(G1)(G1)l胰腺头、颈体巨大粘液囊肿胰腺头、颈体巨大粘液囊肿l小肠间质瘤小肠间质瘤 问题（一）问题（一）l术前和术后诊断差异？术前和术后诊断差异？ 术前所有检查均未发现：术前所有检查均未发现：胰腺头部神经胰腺头部神经内分泌肿瘤；囊肿性质？内分泌肿瘤；囊肿性质？ 多学科讨论时再次阅读辅助检查资料，多学科讨论时再次阅读辅助检查资料，发现问题，完善临床诊断。发现问题，完善临床诊断。问题（二）问题（二）l小肠间质瘤：小肠间质

12、瘤： 术中发现：近端空肠术中发现：近端空肠30cm30cm内可见十枚大小不等外生内可见十枚大小不等外生性结节，最大性结节，最大2.0cm2.0cm* *1.5cm,1.5cm,总的直径总的直径10cm10cm；低危？高危？低危？高危？ 目前国内外专家意见不一，但该患者经多学科讨论目前国内外专家意见不一，但该患者经多学科讨论后：建议密切随访，暂不建议行格列卫治疗。后：建议密切随访，暂不建议行格列卫治疗。减轻诊治医师压力减轻诊治医师压力病例（四）病例（四）l张张* *, ,女，女，4343岁岁“突发言语不流利突发言语不流利3 3天天”，11.1911.19无无明显诱因下突发言语不流利，就诊于省立医

13、院，明显诱因下突发言语不流利，就诊于省立医院，“脑梗死脑梗死”予以治疗；予以治疗；11.2111.21下午转住我院神经下午转住我院神经内科，查体仅部分运动性失语，急诊头颅内科，查体仅部分运动性失语，急诊头颅CTCT示左示左侧颞叶可疑低密度灶；侧颞叶可疑低密度灶；l11.22,11.2811.22,11.28，12.212.2三次出现病情加重，多次行三次出现病情加重，多次行院内及院外专家会诊，家属意见极大。院内及院外专家会诊，家属意见极大。实验室检查实验室检查血常规血常规2013.11.02013.11.09 917:01:0317:01:0311.2211.2212.212.212.512.5

14、12.612.62013.12.11WBC WBC 1010.93.93* *10121012/L /L N% 89.84N% 89.84 Hb Hb 1 10707g/Lg/L PLT PLT 152152* *109/L 109/L WBC WBC 12.12.3434* *10121012/L/L N% 88.24% N% 88.24% HbHb 1 10404g/Lg/L PLT PLT 3 3136136* *109/L109/LWBC WBC 1 15 5.9.97 7* *10121012/L/L N% 8N% 83 3.84%.84%HbHb 1 10 08g/L8g/L PL

15、T PLT 6666* *109/L109/LWBC WBC 4343.45.45* *10121012/L/L N% N% 8080.54%.54%HbHb 1 10101g/Lg/L PLT PLT 6 6* *109/L109/LWBC WBC 32.9432.94* *10121012/L /L N% 87.74%N% 87.74%HbHb 7878g/Lg/L PLT PLT 1919* *109/L 109/L WBC WBC 3232* *1012/L1012/L N% 87.74%N% 87.74% HbHb 93g/L 93g/L PLT PLT 2525* *109/L10

16、9/L日期日期电解质电解质K KNaNaHCO3HCO3ClClPTPTPHOPHOMgMg2013.11.02013.11.09 92 2.7.71 18 87.07.05.05.0102.0102.01.741.741.541.540.510.512013.11.2013.11.12124.74.7142142.7.75.05.0108.0108.02013.2013.12.0212.024.54.51 13 39.49.45.05.0109.0109.01.261.261.281.280.430.432013.12013.12.052.053.203.201 14242.8.86.06.

17、0107.0107.01.301.301.171.170.470.472013.12013.12.062.063.43.41 150.650.619.019.0108.0108.01.761.760.910.910.540.542013.12013.12.112.114.54.5134.3134.321.021.0103.0103.0电解质电解质日期日期PTPTPT-SPT-SPT-%PT-%PT-INRPT-INRAPTTAPTTFIB-G/LFIB-G/LD-DD-DFDP2FDP22013.11.2013.11.212114.514.578781.181.1838.338.32.432.

18、4317.217.246.5246.522013.11.2013.11.232313.313.397971.021.0237.937.916.116.19.69.62013.2013.12.0212.0211.711.782821.071.0718.318.30.490.4973.773.71971972013.12013.12.062.0616.916.961611.391.3946.346.318.618.644.944.9167.8167.82013.12013.12.072.0715.715.769691.271.2737.337.318.818.827.427.483832013.1

19、2013.12.082.0816.116.166661.31.335.635.618.818.836.8236.82128.72128.72PTPT肿肿肿瘤指标十二项肿瘤指标十二项影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查2013-12-122013-12-12多学科讨论多学科讨论l讨论时间：讨论时间：2013-12-122013-12-12下午下午 4 4点点l地点：绩溪路门诊多学科会诊中心地点：绩溪路门诊多学科会诊

20、中心l讨论时间：参与人员讨论时间：参与人员l医务处：王慧敏医务处：王慧敏l消化科：许建明消化科：许建明lCTCT：吴兴旺：吴兴旺l肿瘤科：孙国平肿瘤科：孙国平l血液科：曾庆曙血液科：曾庆曙l风湿科：徐建华风湿科：徐建华l普外科：许业传、余宏铸普外科：许业传、余宏铸l器官移植中心：刘付宝器官移植中心：刘付宝l病理科：吴继峰病理科：吴继峰lMRIMRI：钱银锋：钱银锋l神经内科：孙中武、尹长林、王长青、神经内科：孙中武、尹长林、王长青、朱小群朱小群MDTMDT结果结果1.1.肝右叶囊实性占位肝右叶囊实性占位( (恶性病变，胆管囊腺恶性病变，胆管囊腺癌伴肝外转移癌伴肝外转移) )；2.2.灾难性抗磷脂综合征灾难性抗磷脂综合征( (继发性继发性) )；3.3.多发性脑梗死；脾梗死；多发性脑梗死；脾梗死；4.4.弥漫性血管内凝血；合并感染。弥漫性血管内凝血；合并感染。小结小结上述患者经上述患者经MDTMDT诊治诊治 完善临床诊断完善临床诊断 明确治疗方案明确治疗方案 解决术后随诊