肺功能在慢阻肺中的应用

1、肺功能检查在慢性阻塞性肺疾病中的应用内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义注意事项2肺功能检查u医学计量测试技术 (计量仪+计算机) 其原理是通过对呼吸容量、流速、压力等的测定和呼吸气体成分的分析，了解呼吸系统器官、组织的功能状态。u临床常用的肺功能检查项目肺容量测定肺通气功能测定（肺量计检查）肺换气功能测定气道阻力测定支气管激发试验支气管舒张试验气体分布测定运动心肺功能测定呼吸肌肉功能 3肺通气功能的决定因素u胸肺顺应性n胸廓的骨性结构n呼吸肌肉的力量n胸腔容积的大小n肺脏组织的弹性u气道通畅性n上气道（咽喉部-气管分叉）n中心气道（直径大于2mm）n小气道（直径小于2mm） 吸气 呼

2、气4肺通气功能障碍的类型正常正常限制性障碍限制性障碍阻塞性障碍阻塞性障碍混合性障碍混合性障碍5FVC(用力肺活量)： 最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。FEV1 (第一秒量)：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量 FEV1/FVC (一秒率)MMEF、MEF、FEF2575% (最大呼气中段流量)： 在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量25%75%的平均流量aMMEF = bc / abbcFEV1 FVCFEV1/FVC时间（秒）时间（秒）0 1 2 3 4 5 6容量（升）容量（升）RVTLC肺量计检查常用指标（1）6PEF ：呼气峰值流速FEF50

3、%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼气50%(或75%)时的瞬间流速FIVC：用力吸气肺活量其他肺功能检查常用指标TLC(肺总量)：尽最大可能吸入肺部的气体总量RV(残气量)：尽可能呼气后肺部剩余的气体量RV/TLC: 残总比DLco(CO弥散量)：经肺泡间隔进入肺毛细血管的CO量PEFFEF25%FEF50%FEF75%肺量计检查常用指标（2）7阻塞性通气障碍的机制n上气道阻塞：气管肿瘤、甲状腺肿、气管结核n中心气道阻塞：支气管扩张症n小气道阻塞：慢支炎、慢阻肺、支气管哮喘气道通畅性下降n流量曲线变化：F-V曲线呼气相降支向横轴凹陷 V-T曲线显示呼气时间延长n流量指标下降：FEV1

4、/FVC下降气道阻塞，呼吸流量的下降8阻塞性通气功能障碍的特征n呼吸流量减少的表现：lF-V曲线呼气相降支向横轴凹陷lV-T曲线显示呼气时间延长l流量指标FEV1/FVC下降lFEV1正常或下降 9气道陷闭不同严重程度的阻塞曲线10限制性通气障碍的机制n胸廓的骨性结构异常：鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形n呼吸肌肉的力量：重症肌无力、膈肌瘫痪n胸腔容积的大小：胸腔积液、气胸、腹水、妊娠n肺脏组织的弹性：间质性肺疾病胸肺顺应性下降n容量曲线变化:F-V曲线缩窄，V-T曲线平台提前出现 n容量指标下降:FVC(VC)下降，FEV1/FVC正常或增高胸肺扩张或回缩受限，呼吸容量的减少11 限制性通气障碍的特征

5、呼吸容量减少的表现：F-V曲线横轴缩窄，曲线呈狭长型V-T曲线纵轴下降，呼气平台提前出现容量指标VC（FVC）下降FEV1正常或下降12混合性通气功能障碍n同时兼有呼吸容量和呼吸流量减少的表现：lF-V曲线横轴缩窄，呼气相降支向横轴凹陷lV-T曲线显示纵轴下降，呼气时间延长l容量指标和流量指标FVC、FEV1和FEV1/FVC均下降 13肺量计结果诊断思路FVC（VC）FEV1FEV1/FVC正常下降正常下降正常下降大气道阻塞小气道阻塞支气管舒张试验14肺通气功能损害的程度分度FEV1占预计值百分比轻度70中度69-60中重度59-50重度49-35极重度35中华结核和呼吸杂志 2014,37

6、(7):481-6.15肺功能测试质控标准与评级1. 单次操作标准2. 重复测定标准3. 报告评级标准l可接受的操作：图形符合要求呼吸迅速，起始无犹豫（外推容积0.15L或5%FVC）有效的FEV6（呼气时间6s，如呼气时间6s，则要求其时间容量曲线须显示呼气相平台出现且超过2秒）l测试质量分级标准： A：获得至少3次可接受的操作，且 FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.1L FEV6最佳值与次佳值间差异少于0.1L B：获得至少2次可接受的操作，且 FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.15L C：获得至少2次可接受的测试，且 FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.2L D：仅获得1次可接受的操

7、作 F：未获得可接受的操作2. 重复性测定标准： a) 测定过程中要求受试者至少测定3次（一般最多不超过8次）； b) 可接受的操作中，FEV1和FVC最佳值与次佳值两者间差异少于0.2L； c) 可接受的操作中，PEF最佳值与次佳值两者间差异少于0.67L/s。3) 结果报告：报告各次FVC和FEV1和FEV6中的最大值，FEF25-75以FVCFEV1最大且曲线平滑的该次测量值为最佳值。1. 单次操作标准： a) 流速容量曲线显示受试者呼气达到最大努力，PEF尖峰迅速出现，外推容量5FVC或0.15L； b) 呼气相降支曲线平滑，至少呼气6秒，若受试者呼气时间6秒，其时间容量曲线须显示呼气

8、相平台出现且超过2秒； c) 呼气过程无中断，无咳嗽，无舌头阻塞口器、无漏气、无影响测试的声门闭合等情况。1617内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义注意事项18192011版以后对COPD 定义COPD, 是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。2006版 对COPD 定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗

9、粒或气体的异常炎症反应有关。气流受限是慢阻肺的关键特征COPD是一种常见的以气流受限为特征的不完全可逆的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。2001年 GOLD 指南COPD 定义2018版对COPD 定义COPD, 是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是由气道及肺泡异常所致的持续的呼吸道症状及气流受限。这种异常通常由于暴露于有害颗粒或气体而引起。19慢阻肺通气功能改变的特征阻塞性通气功能障碍呼气流量下降、呼气时间延长呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷FVC正常或、FEV1、FEV1/FVC （0.7)FlowVolume NormalRVTLC吸入支气

10、管扩张剂后20Images courtesy of Denis ODonnell, Queens University, Kingston, Canada气体陷闭 (Air Trapping) p发生于各个程度的COPD患者p因气流受限而发生p导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳p加重呼吸困难的感觉21慢阻肺的运动肺容积反应IRV = 补吸气量；IC=深吸气量EELV=呼气末肺容积；EILV：吸气末肺容积EELVTLCRV慢阻肺患者ICICTLCICICEELVRV健康人IRV安静EELVEELVEILVTLCEILVTLCVTVT运动ICIC22支气管舒张试验 常用药物： 2 激动剂 万托林 0.2m

11、g0.4mg M拮抗剂 异丙托溴铵 40160ug基础肺功能测定（基础值）支气管舒张剂吸入吸入后1530分钟复查肺功能比较吸药前后肺功能指标的变化23阳性判断标准：FEV1和(或)FVC改善率12%,且绝对值增加200mlFEV1改善率 x 100 用药后FEV1 - 用药前FEV1用药前FEV1FEV1变化值用药后FEV1 - 用药前FEV1支气管舒张试验结果评价24 用药后FEV1用药前FEV1改变率 = 100% 用药前FEV1支气管舒张剂吸入试验吸入药物：2激动剂 万托林 200400ug 特布他林 250500ug M 拮抗剂 异丙托溴铵 4080ug方法： 1. 基础肺功能测定(M

12、EFV) 2. 舒张剂吸入 3. 吸入后1530分（beta激动剂） 或3060分（M拮抗剂）测定肺功能 4. 比较吸药前后肺功能指标值及改变率 正 常舒张前舒张后RVTLC流速-容量曲线 时间-容量曲线 改变值 =用药后FEV1用药前FEV1舒张试验阳性：FEV1或/和FVC较舒张前增加12%，且200ml25不同严重程度慢阻肺患者舒张试验前后肺功能参数测量值变化情况 不同严重程度慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后不同严重程度慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1和和FVC改善的程度不同。严重程度越重者其改善的程度不同。严重程度越重者其FEV1增增加越少，与之相反，加越少，与之相反，FVC却增加越多

13、却增加越多 张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志 2010ml26支气管舒张试验阴性结果分析n 轻度气道缩窄者，气道可逆性低n 分泌物堵塞n 舒张药物的吸入方法不当n 对吸入药物不敏感n 临床用药的停药时间不足，检查前已用舒张剂n 气道炎症严重n 狭窄的气道无可舒张性27变量哮喘COPDACOSBD使用前或后 FEV1/FVC正常可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD 使用后FEV1/FVC 80% 预计值可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度气流受限- GOLD分类中A & B类)轻度ACOS中可存在FEV1 12% &

14、amp; 200 ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1 低时更常见BD使用后 FEV1较基线增量 12% & 400 ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在ACOS=重叠综合征，BD=支气管舒张剂舒张试验在慢性气道疾病诊断和鉴别诊断中的应用28慢阻肺的肺功能特点归纳l气流阻塞 FEV1 、FEV1/FVC 、PEF l气道阻力增加 Raw 、sGaw 、R5-R20 、X5 l不可逆或部分可逆性改变 扩张试验后 FEV1/FVC 2.5 l运动心肺功能下降 VO2max 、6MWT29

15、内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义诊断金标准严重度分级疗效评估依据随访及预后判断注意事项30Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD慢阻肺的诊断金标准 GOLD 20112016l具有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相关高危因素的患者都应考虑COPD的临床诊断l出现上述临床表现时需要进行肺量计检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70 ，则可进一步确认持续气流受限的存在，继而明确COPD的诊断Global Strategy for the Diagnosis, Management,

16、and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011Volume, litersTime, seconds54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56Normal Obstructive症状 慢性咳嗽 呼吸困难暴露在危险因素吸烟职业室内/室外污染必须进行肺功能检查确诊 咳痰 31020406080100120FEV1/FVC 70%气流受限严重度分级基于FEV1重度中度限制性障碍正常或高危轻度FEV1 % 预计值极重度32GOLD指南慢阻肺严重程度评估ACDB

17、风险（GOLD气流受限分类）4321210 mMRC 2 mMRC 2 CAT 10 CAT 10风险（急性加重史）症状（mMRC或CAT评分）Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.33 Fletcher C and Peto R. BMJ 1977;1:164慢阻肺的肺功能变化34Vestbo J, et al. NEJM 2011肺功能衰减率平均约40ml/年，最快可达180ml/年Lange P, et al. N Engl J Med 2015;373:111-22.轻症慢阻肺的肺功能衰减率高于肺功能已明显减退者基线FEV180%预计值，最终诊断：非慢阻肺基线FEV180%预计值，最终诊断：非慢阻肺基线FEV180%预计值，最终诊断：慢阻肺基线FEV110包年）长期接触有害气体生物燃料、工矿粉尘、空气污染（PM2.5？）40岁以上自幼有反复呼吸道症状或反复呼吸道感染曾经做肺功能检查显示异常体检 / 疾病筛查40肺功能检查随访同一时间段（2hrs)注意药物等影响因素严格的质量控制稳定期的随访建议每年至少一次，但也不建议半年内重复检查41基层医