心脏电复律和电除颤的操作流程

1、心脏电复律和电除颤的操作流程 心脏电复律指在严重快速型心律失常时， 用外加的高能量脉冲电流通过心脏， 使全部或大部 分心肌细胞在瞬间同时除极， 造成心脏短暂的电活动停止， 然后由最高自律性的起搏点 （通 常为窦房结） 重新主导心脏节律的治疗过程。 在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除 颤。适应症电复律的一般原则是， 凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心 律失常药物无效者均宜考虑电复律。 若为威胁生命的严重心律失常， 如心室颤动应立即电击 除颤，称为紧急电复律。 而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复 律，称为选择性电复律。室颤为最严重的致命性心律

2、失常， 室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。 室颤时， 由于丧 失了心脏的有效收缩， 临床表现为心脏停搏， 应按心肺复苏进行紧急抢救。 最关键的抢救措 施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 早期除颤是增加抢救存活的关键除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟 10 分钟或更长。在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。 每延迟除颤时 间1分钟，复苏的成功率将下降 710%在心脏骤停发生 1分钟内行电除颤，患者存活率 可达 90%，而 5 分钟后则下降到 50%左右，第 7

3、 分钟约 30%， 9 到 11 分钟后约 10%，而超过 12 分钟则只有 2 5%。心脏停搏后前 4 6 分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。自本世纪七十年代建立 CCU包括ICU）以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律 失常， 特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律， 使患者得到及时准确的处理， 对抢救成 功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及 ICU 护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和 ICU 护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为 医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。 设备电复律机也称除颤

4、器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是 否完好， 电源有无故障， 充电是否充足， 各种导线有无断裂和接触不良， 同步性能是否正常。 除颤器作为急救设备， 应始终保持良好性能， 蓄电池充电充足， 方能在紧急状态下随时能实 施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择 R 波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气 管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电极除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外 电

5、复律时电极板安放的位置有两种。 一种称为前后位， 即一块电极板放在背部肩胛下区， 另 一块放在胸骨左缘 3 4 肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较 少，潜在的并发症也可减少。 选择性电复律术宜采用这种方式。 另一种是一块电极板放在胸 骨右缘 2 3 肋间（心底部） ，另一块放在左腋前线内第 5 肋间（心尖部） 。这种方式迅速便 利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应v10cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg）,不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布， 紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦而肋间

6、隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层， 可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥， 避免因导电糊或盐水相连而造成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染， 以免伤及操作者。当心脏手术 或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时， 所需专用小型电极板， 一块置于右心室面， 另 一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。电能的选择电复律所用电能用 J 表示。 电复律时电能的选择很重要。 能量大复律效果好， 但易造成 心脏损害； 能量小则疗效欠佳， 而且还可能诱发室颤。 故电复律电能量的选择应以有效低限 为原则。电复律电能选择的有关因素包括

7、心律失常类型， 病人的年龄、 体重和体质，心脏大 小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤 一般主张用较大能量， 以争取一次电击复律成功， 若第一次电击选用能量太小而需 作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200400j，瘦小者用较小能量， 体重重者宜用较大能量。 如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。 但也有人 主张不提高电能进行第二次电击。 因为一次电击后室颤阀值下降， 胸壁阻抗减少， 这时不提 高电能也有望复律成功。 顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、 进行人工呼吸、 心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。开胸作心脏直

8、接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击。操作步骤1 、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3 、术前常规作心电图。 完成心电记录后把导联线从心电图机上解除， 以免电击损坏心 电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5 、按要求麻醉。6 、按要求放置电极板。7 、选择电能剂量， 充电。 所有人员不得接触病人、 病床以及与病人相连接的仪器设备 以免触电。8 、放电。9 、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持 续 ld 。

9、10 、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。并发症及其处理（一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者， 应使用抗心律失常药物治疗。 若产生室速、 室颤， 可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症 能自行恢复者可不作特殊处理， 必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素， 以提高心率，个别病 人可能需要安装临时心脏起搏器。（二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使

10、用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT 波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。（四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起 呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。除颤波形的评价 评价一种除颤电击波形是否有效， 要求采集标准的除颤当时和放电后的的心律描记图形。 临

11、床研究人员在评估某种除颤波形时，必须按照统一的标准采集波形统一。除颤不等与电击， 除颤的含义是终止室颤，不能与复苏的其它结果混淆，如恢复灌注性心律，住院或存活等。这些研究终点可能是其它复苏措施的结果，如CPR或药物治疗，其中包括发病至电击及其它抢救措施的时间。近年来的一些研究表明， 成功的电除颤是指电击后 5 秒钟内无室颤， 这一定义被认为是除颤 成功的标准之一。 电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的， 成功除颤后一般心脏室颤停止的时间应 为 5 秒钟， 临床比较易于检测。 并且在这一时间内， 电击对室颤作用不会受到放电后

12、其它各 干预措施的影响，如胸外心脏按压， 人工呼吸以及药物等。第一次电除颤后，在给予药物和 其它高级生命支持前，监测 5 秒钟心律， 可对除颤的效果提供最有价值的依据。此外， 监测 电击后第 1 分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律， 包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为灌注后心律。电除颤早期进行电除颤的理由 : 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常 , 在发生心跳 骤停的病人中，约80汹室颤引起； 室颤最有效的治疗是电除颤； 除颤成功的可能性随 着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%室颤可能在数分钟内 转为心脏停跳。因此 ， 尽早快速除颤是生存链中最关

13、键的一环。心脏除颤器能释放高能量短时限的脉冲电流，通过心脏使全部心肌纤维同时除极，中 断一切折返通道， 以消除异位心律， 重建窦性心律， 急救时主要是用非同步除颤消除心室纤 颤。因此，对室颤病人的抢救极为重要。有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在 1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在 2min以上再电击， 则除颤成功率明显下降。 若要明确心脏停搏的心电类型， 必须进行心电图检查， 但是这些时 间往往耽误不起。心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2/ 3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。 即使非室颤的心脏停

14、搏， 电击一次也无多大不良影响， 随后仍可采用药物或起搏治疗。 因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击 除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能 熟练地操作除颤器， 能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。 一旦确认为室颤， 能当机 立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除 颤成功必不可少的有效措施之一。窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺 素用量为每次15mg必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气

15、管内滴入或心内注射。 电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。 有人认为用利多卡因、 普鲁卡因酰胺或溴苄 胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在统计资料中， 应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。1. 除颤波形和能量选择除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量, 能量和电流过低则无法终止心律失常, 能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪 (AEDs) 包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的 需求有所不同，单相波形电除颤：首次电击能量200 J,第二次200300 J,第三次360J。双相 波电除颤：早期临床试验表明，使用150 J即可

16、有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效 ， 而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。2. 除颤效果评价近来研究表明 ， 电击后 5 秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤 成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 ， 成功除颤后心脏停止跳动的时间一般 为 5 秒钟， 临床比较易于监测。第 1 次电除颤后 ， 在给予药物和其他高级生命支持措施前 ， 监 测心律 5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据 ;监测电击后第 1分钟内的心律还可提供其 他信息 ， 如是否恢复规则的心律 ， 包括室上性节律和室性自主节律 ， 以及是否为再灌注心律 等。“除颤指征”如重新

17、出现室颤 ，3 次除颤后 ， 病人的循环体征仍未恢复 ， 复苏者应立即实施 1 分钟的 CPR若心律仍为室颤,则再行1组3次的电除颤(注：如1次除颤成功,不必再作第2次),然后 再行1分钟的CPR,并立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命 支持(ACLS)。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况，因为这会影响仪器的分析和电击，快速连续电击可部分降低胸部阻抗 , 提高除颤效果。“无除颤指征”无循环体征 ：AED 仪提示“无除颤指征”信息 , 检查病人的循环体征 , 如循环未恢复 , 继 续行CPR,3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。 因此,行12分钟的CPR后

18、, 需再次行心律分析 , 心律分析时 , 停止 CPR。循环体征恢复 ： 如果病人循环体征恢复 , 检查病人呼吸 , 如无自主呼吸 , 即给予人工通 气,1012 次/分;若有呼吸 ,将病人置于复苏体位 ,除颤器应仍连接在病人身体上 ,如再出现 室颤,AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。3. 心血管急救系统与 AED心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括4个环节：早期启动EMS;早期 CPR早期电除颤；早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实 ，在这4个环节中，早 期电除颤是抢救病人生命最关键一的环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器, 并有义务实施CP

19、R急救人员都应接受正规培训 ，急救人员行基础生命支持的同时应实施 AED在有除颤器 时,首先实施电除颤，这样心脏骤停病人复苏的成功率会显著提高。 使用AED的优点包括人员 培训简单，培训费用较低，而且使用时比传统除颤器快。 早期电除颤应作为标准 EMS的急救内 容, 争取在心脏停搏发生后院前 5 分钟内完成电除颤。4. 心律转复心房颤动转复的推荐能量为100200 J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低 ，首次电转复能量通常为 50100 J 单相波已足够 ，如除颤不成功 ，再逐渐增加能量。室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（ 其形态及节律

20、规则 ） 对首次 l00 J 单相波转复治疗反应良好。多形性室速 （ 形态及节律均不 规则 ） 类似于室颤 , 首次应选择 200 J 单相波行转复 , 如果首次未成功 , 再逐渐增加能量。 对安 置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤器的病人行电转复或除颤时 , 电极勿靠近起搏器 , 因为除颤会造成其功能障碍。同步与非同步电复律电复律时电流应与 QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性 ，如果电复律时正好处 在心动周期的相对不应期 , 则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速,如室上性心动过速、房颤和房扑时 ， 同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式 ， 室速时病人如出现无脉搏、 意识丧失、 低血压或严重的肺水肿 等情况 ， 则应立即行非同步电复律 ， 在数秒钟内给予电除颤。为了应付随时可能发生的室颤