一例心肌梗死合并高血压、痛风病例讨论.201412

1、1 1例急性心肌梗死合并例急性心肌梗死合并高血压高血压3 3级、痛风的病例讨论级、痛风的病例讨论无锡市第四人民医院临床药师培训基地临床药师学员：王荣达2014.12.10Page 2基本信息基本信息患者，男，患者，男，7979岁，因岁，因“突发胸闷，头晕四小时突发胸闷，头晕四小时”于于20142014年年1111月月7 7日入院。日入院。Page 3现病史现病史 患者上午十一点左右突发胸闷，头晕不适，稍感气急，症状持续一小时，家人将其送至我院急诊。查心电图 ：窦性心率不齐，度房室传导阻滞，ST-T改变，电轴左偏，、AVF呈QS型。心肌酶谱：CK 227U/L，CK-MB 47u/l，肌钙蛋白T

2、 589.8pg/ml。急诊CAG：LM正常；LAD近段-中远段弥漫性50%-75%狭窄伴钙化，其中中远段合并肌桥；LCX近段次全闭塞，远端100%闭塞；RCA近中段弥漫性70%-95%狭窄，远段100%闭塞我科会诊考虑急性心肌梗死，行急诊PCI ，在RCA远段-后三叉和RCA近中段-中段植入2枚药物洗脱支架，现为进一步治疗，收住入院。Page 4既往史既往史高血压病史二十年，血压最高200/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg、硝苯地平控释片30mg。 在家未自测血压，血压控制情况不明。有两次脑梗塞，十五年病史，未遗留明显肢体活动障碍。有痛风病史。否认肺结核等传染病接触史。否认手术外伤及输

3、血史。否认药物及食物过敏史。Page 5既往用药史既往用药史缬沙坦 80mg po qd硝苯地平控释片 30mg po qdPage 6相关辅助检查相关辅助检查Page 7长期医嘱长期医嘱Page 8临时医嘱临时医嘱Page 9诊诊 断断入院诊断急性非ST段抬高心肌梗死心功能Killip I级PCI术后高血压病3级（极高危）慢性肾功能不全脑梗塞后痛风出院诊断急性非ST段抬高心肌梗死心功能Killip I级PCI术后高血压病3级（极高危）慢性肾功能不全脑梗塞后痛风肺部感染Page 10讨讨 论论一一该患者该患者高血压急症的药物治疗是否合理有效。高血压急症的药物治疗是否合理有效。二二该患者高血压的

4、治疗过程是否合理有效。该患者高血压的治疗过程是否合理有效。三三该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。Page 11该患者高血压急症该患者高血压急症2424小时治疗过程图小时治疗过程图无头痛等不适，舌下含服卡托普利12.5mg胸闷及头晕，乌拉地尔针5ml/h 微泵无胸痛及头晕，乌拉地尔针3ml/h 微泵无胸痛及头晕，乌拉地尔针微泵结束突然上升42mmHgPage 12高血压急症高血压急症高血压急症： 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

5、该患者1小时内血压突然显著上升（收缩压42mmHg ）。伴有心、脑、肾重要靶器官功能不全心血管：该患者24前突发急性心肌梗死肾脏疾病：肾功能不全，血肌酐：103.5mmol/L，肌酐清除率47ml/min，中度损害脑血管：2次脑梗塞病史判断患者属于高血压急症，启动高血压急症药物治疗 2010年中国高血压防治指南 Page 13初期目标：数分钟初期目标：数分钟1 1小时之内，将平均动脉小时之内，将平均动脉压降低压降低25%25%。然后在。然后在2 26 6小时以内再缓慢地降小时以内再缓慢地降到到160/100mmHg160/100mmHg，如果，如果患者能耐受，可以继续患者能耐受，可以继续降到正

6、常水平。降到正常水平。原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速，降低血压迅速，短时间起效的药短时间起效的药物。舌下含服和物。舌下含服和静脉途径给药。静脉途径给药。保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，脑和冠状动脉缺血，造成心脑血管危险造成心脑血管危险事件的发生。不能事件的发生。不能将血压直接将到正将血压直接将到正常水平。常水平。降低血压降低血压 2010年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理专家共识 Page 14快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅

7、度和程度因而该药是不可取的且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需要静脉应用降压药物。对于血压较高，但无并发症的患者，不宜予以过度治疗。静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应，对患者产生不利影响，故应避免。Page 15舌下含服硝苯地平后发生不良心脑血管事件的机制可能涉及多方面，分析其最主要的原因可能包括以下两方面：重度高血压患者在短时间内血压迅速而显着地降低，可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少；含

8、服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。Page 16Page 1717高血压急症舌下含服药物高血压急症舌下含服药物卡托普利舌下含服卡托普利舌下含服可舌下含服可舌下含服12.5mg12.5mg用于高血压急症或亚急症，用于高血压急症或亚急症，5 5分钟见效。分钟见效。最大最大作用见于给药后作用见于给药后30309090分钟分钟内内，93%93%患者有效。患者有效。硝硝苯苯地平舌下含服已不用于高血压急症或亚急症地平舌下含服已不用于高血压急症或亚急症血压迅速而显著的降低，可导致重要器官的血液灌注压明显血压迅速而显著的降低，可导致重要器官的血液灌注压明显下降

9、、血流量明显减少下降、血流量明显减少含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。增加而心脏与脑血管血流量相对减少。 2010年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理专家共识专家共识 Page 18高血压急症静脉用药高血压急症静脉用药降压药物降压药物 剂剂 量量 起起 效效 持持 续续 不良反应不良反应 硝普钠硝普钠 0.25-10g/kg/minIV 立即立即 1-2分分 恶心，呕吐，肌颤，出汗恶心，呕吐，肌颤，出汗 硝酸甘油硝酸甘油 5-100gmin IV 5分分 30分分 头痛头痛 呕吐

10、呕吐 酚妥拉明酚妥拉明 2.5-5mgIV 0.5-1mg/minIVl-2分分 3-10分分 心动过速，头痛，潮红心动过速，头痛，潮红 尼卡地平尼卡地平 0.5-10 g/min/kgIV 5-10分分 1-4小时小时 心动过速，头痛，潮红心动过速，头痛，潮红 艾司洛尔艾司洛尔 250-500g/kg/minIV 50-300g/kg/miIV 1-2分分 10-20分分 低血压，恶心低血压，恶心 乌拉地尔乌拉地尔 10-50mgIV6-24mg/h 5分分 28小时小时 头昏，恶心，疲倦头昏，恶心，疲倦 地尔硫卓地尔硫卓 10mgIV 5-15g/kg/min/IV 5分分 30分分 低血

11、压，心动过缓低血压，心动过缓 二氮嗪二氮嗪 0.2-0.4g/次次IV累计不累计不600mg 1分分 1-2小时小时 血糖过高血糖过高,水钠潴留水钠潴留 拉贝洛尔拉贝洛尔20-l00mgIV 0.5-2mg/minIV24h不不300mg 510min 3-6小时小时 恶心、呕吐、头麻、支气恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位管痉挛、传导阻滞、体位性低血压性低血压 2010年中国高血压防治指南 降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点，且不心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流

12、量等优点，且不增加颅内压。增加颅内压。Page 19小小 结结1. 高血压急症选用舌下含服卡托普利和微泵静脉滴注乌拉地尔处理，血压控制有效。2. 在治疗过程中平均动脉压降低幅度没有超过25%。6小时后血压保持在140/80mmHg的安全血压范围内且平稳下降，患者无特殊不适。Page 20讨讨 论论一一该患者高血压急症的处理是否合理有效。该患者高血压急症的处理是否合理有效。二二该患者高血压的治疗过程是否合理有效。该患者高血压的治疗过程是否合理有效。三三该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。Page 21该患者高血压分级该患者高血压分级级别级别 收收 缩缩

13、 压压（mmHgmmHg） 舒舒 张张 压压（mmHgmmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压高血压 140 140和和/ /或或9090 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压（中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和903级高血压伴3个临床疾患：脑血管：脑梗噻后 心血管：心肌梗死后肾脏疾病：肾功能不全 2010年中国高血压防治指南 200/100mmHgPage 22五类常用五类常用降血压药降血压药CCBCCBACEIACEIARBARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂-BK-BK心肌梗死后

14、心肌梗死后中性中性首选首选 ACEI ACEI不能耐受不能耐受中性中性首选首选肾功能不全肾功能不全中性中性首选首选首选首选慎用慎用中性中性心功能心功能KillipIKillipI级级氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平首选首选首选首选中性中性首选首选痛风痛风氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平适用适用适用适用绝对禁忌绝对禁忌适用适用 该患者可以使用的降血压药物该患者可以使用的降血压药物: 首选首选ACEI或或ARB 、 受体阻滞剂受体阻滞剂 次选次选CCBCCB（氨氯地平或非洛地平）（氨氯地平或非洛地平） 慎用噻嗪类利尿剂慎用噻嗪类利尿剂该患者高血压药物的选择该患者高血压药物的选择 2010年中国高血

15、压防治指南 Page 23该患者联合用药方案该患者联合用药方案该患者降血压用药方案:1. 小剂量ACEI或ARB+受体阻滞剂联合降压。2. 血压控制未能达到目标水平，可加用第三种药物氨氯地平或非洛地平，或增加药物剂量。 2010年中国高血压防治指南 Page 24小小 结结80mg po qd160mg po qd47.5mg po qd10mg po qd缬沙坦美托洛尔氨氯地平横坐标：入院天数 纵坐标：血压值Page 25讨讨 论论一一该患者高血压急症的紧急处理是否合理有效。该患者高血压急症的紧急处理是否合理有效。二二该患者该患者高血压的治疗过程是否合理有效。高血压的治疗过程是否合理有效。三三该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。Page 26该患者心肌梗死前后相关情况该患者心肌梗死前后相关情况Page 27急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平变化急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平变化 王东方. 急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平的变化J. 医药论坛杂志. 2010(08) Page 28血清尿酸水平和冠脉狭窄正相关血清尿酸水平和冠脉狭窄正相关冠脉造影显示：冠脉造影显示：LADLAD近段近段- -中远段弥漫性中远段弥漫性50%-75%50%-75%狭窄狭窄伴钙化，其中中远段合并肌桥；伴钙化，其中