心房颤动指南中抗栓治疗的解读

1、心房颤动指南中抗栓治疗的解读大连医科大学附属第一医院作者：杨延宗心房颤动是最常见的心律失常，在我国，房颤的发病率已接近8%olo其屮，8（）岁以 上人群房颤发病率可高达10%2o房颤的主要危害z-为脑卒中，15%的缺血性卒小可能 与房颤有关3。基于此，近年的房颤规范化治疗指南也更重视整合大规模临床试验的结果, 将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的垂点内容。vbr> 国外冃前关于房颤抗栓治疗的指南 主要來源于两项：accp （美国胸科医师协会）指南和acc/aha/esc （美国心脏病学学会/ 美国心脏协会/欧洲心脏病学会）指南。2001年上述两项机构分别公布了各自的抗栓治疗指 南，2004年a

2、ccp更新了部分指南内容4, 2006年8刀acc/aha/esc公布了最新的房颤 抗栓治疗建议5。同年，国内专家也合力推出了心房颤动：f1前的认识和治疗建议，其 中対房颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释5。纵观新近推出的指南，不难看出：指南在抗 栓治疗指征的确认、卒屮危险人群的区分、抗栓治疗方案的选择、老年患者抗栓治疗策略及 抗凝目标值的界定等儿个方而的认识更趋于严谨，下而，木文就新指南中抗栓治疗的策略趋 势及动态调整作下述简要分析。一、高度强调抗檢治疗的重要性从已经公布的治疗指南对以看出，指南均高度强调房颤患者抗栓治疗的重耍性。2006 年acc/aha/esc指南明确提出：除孤立性房颤和有禁

3、忌证外，所有房颤患者均建议服用抗 栓药物以预防血栓栓塞。关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作 为分级治疗的标准。二、抗栓治疗采取分层管理的原则acc/aha/esc的最新版房颤治疗指南屮，首次根据栓塞发生的风险程度不同，将血栓 栓塞的危险因索进-步划分为高、小、低危三层：其中高危因素为血栓栓塞病史，二尖瓣狭 窄和人工瓣膜置换；中危因素包括年龄375岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损 （射血分数w35%或缩短指数<25%）、糖尿病；低危因素包括年龄6575岁、女性、冠心 病5。从小不难看出：对于非瓣膜病性房颤患者而言，栓塞史是最为重要的卒中危险因子, 冠

4、心病不再作为卒中的高危因子。不同房颤患者根据危险分层的不同，应采取不同的抗栓治疗策略。2006年的 acc/aha/esc抗栓治疗指南的证据级别推荐方法也更加细致明确，为房颤的个体化抗栓治 疗策略提供依据。对需要华法令抗凝治疗的患者选择更加谨慎：除高危因素外，其他中危因 索屮必须具备1项以上的患者才更倾向于应用华法令，具他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。 从指南中可以发现，除了必须华法令抗凝（只要伴其他任何一项卒屮危险因素，均可选择华 法林抗凝）和阿司匹林抗血小板（只要无卒中高危因索或1项以上的中危因索，均可选择阿 司匹林抗栓）两种情况外，其他情况下，都是既可以选择华发林也可以选择阿司1兀林，为个

5、 体化治疗提供了很大的空间。这时候，更需要医生结合患者的临床特征并充分考虑患者的意 愿，进行仔细甄别。另外，新指南与既往指南有危险因素即建议用华法林相比有明显不同， 显著减小了出血的风险。<br> 针对国内抗栓治疗意识差的现实情况，国内指南建议应 用华法林和/或阿司匹林的指征较国外指南宽:如无禁忌证，高危患者需华法林（inr2-3）治疗; 孤立性房颤患者也推荐阿司匹林200?300mg/d治疗6。其f1的旨在让更多的患者享受到应 有的医疗资源，减少卒中的并发症。三、适度降低高龄患者抗栓强度，有效规避出血风险2001-2006指南均强调老年患者（年龄265岁）抗栓治疗的重要性，acc

6、/aha/esc2006 指南结合高龄患者的更易发牛出血的倾向，一改既往指南中年龄越大抗凝治疗的建议越强烈 的惯例，提出了更能有效规避出血风险的治疗策略，对抗栓指标的设定更为科学。木次指南与以往指南有很人不同：第一，即使是高龄患者，如果不合并其他危险因素, 也可以选择阿司匹林抗血小板治疗。第二，在阿司匹林剂量选择上更个体化：阿司匹林剂量 可以在81-325毫克z间调整，少以往机械强调325毫克的剂屋不同。对老年人而言，该剂 量范围有更好的依从性，并为个体化治疗捉供了很大的空间。新版指南采用了更严格的依据危险级别的抗栓分层管理，该分层管理的原则同样适用于 老年患者。另外，75岁以上的房颤患者若因

7、其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强 度口服抗凝治疗者，可以考虑降低inr的强度（范围1.6-2.5）,这一冃标值的设定一定程度 上减轻了房颤患者的出血风险。当然，对于人工机械瓣膜房颤患者，为达到有效抗凝口的， 指南中建议inr不低于2.5。这在临床工作中可行性更强，并可能有效规避出血风险。四、重新评定左房消融治疗的地位，从根源上杜绝血栓新指南指出左房消融已由最后的治疗方法上升为二线治疗方法，特别是对于冇症状的孤 立性房颤患者。近几年随着多屮心人规模临床随访资料的证据逐渐增多，左房消融治疗房颤 的有效性也得到了普遍认可刀。消融治疗也已由最后的治疗手段而逐渐升级，2006年新指 南中已将其提

8、到二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即对进行导管消融治疗。另外, 与国外指南不同，基于对房颤机制的认识和循证医学的证据的分析，国内指南特别强调了射 频消融根治房颤的重要作用，在某些情况下可以成为一线的治疗选择。导管消融是能够有效杜绝血栓栓塞又能规避出血风险的优选方法，也是根治房颤的希望 所在。五、复杂情况下的房颤抗栓治疗选择“有章可循”在某些特殊悄况下的抗栓治疗，如冠心病患者的规范化抗栓，以往的指南并没有明确。 近年來的循证医学证据对此有较为详尽和深入的认识，使得这些临床常见问题有章可循：1. 新近指南提出：房颤患者标准强度抗凝治疗（inr2o3.0）中发生缺血性卒屮或系统栓 塞，应增加抗

9、凝强度最大冃标值（3.0-3.5）,而不是加川抗血小板药物。阵发性房颤与持续 性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。另外，慢性心房 扑动患者治疗原则等同于同危险分层的慢性房颤患者4。2. 对于合并冠心病的房颤患者抗栓治疗建议更加细致：介并冠心病的房颤患者，盂要兼顾卒屮、出血、冠脉缺血事件的三方血考虑，因此对抗栓治疗的抉择要求更加严格。对于稳 定的冠心病患者单独应用华法林（inr2-3）可以有效预防冠脉事件；如无抗凝指征或有抗 凝禁忌，对选阿司匹林81-325mg/do <br>在pci术的围手术期，应停用华法林。支架植入示且有抗凝指征者：术后尽早予华法林

10、抗凝，同时给予氯毗格雷（裸支架至少1月，雷 帕霉素涂层支架3个刀，紫杉醇涂层支架6个ji） 75mg/do若同时应用抗凝剂（inr2-3） 和抗血小板药物，可能增加出血并发症4, 80若无冠脉事件复发，912个月后可单用华法 林。3. 长期抗凝的患者手术后出血与栓塞一直是一项困扰内外科医生的课题。指南中建议: 非机械心脏瓣膜置换者，可停用抗凝药物1周而无须肝素替代。若为急诊手术：可予维生素 k12-5mg, inr会在24小时内下降；若为择期手术：术前4-5天停用华法林，inr降至1.0-1.5 后可行和关手术。手术需耍中断抗凝治疗超过1周以上的卒中高危患者，给予普通肝素或低 分子肝素替代。对

11、于心外科术后短期发牛的房颤（&gt;48小时）的患者：建议口服华法林，目标inr2.5（范围2.0-3.0）,恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。4. 转律前的抗栓治疗：房颤发作48小时内，复律前的抗凝治疗要根据患者是否冇血栓 栓塞的危险因素5_|。対于房颤持续348小时（或未知）择期转律的患者，建议华法林抗凝 3周（h标inr3.0）后转律；对于房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学不稳定需要 紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射示持续静注，调整剂量使aptt延长至 正常对照的1.5-2倍。此后给与口服抗凝治疗方法同择期复律。需耍特別指出的是：对于急性房颤产生血流不稳症状吋，如心绞痛、心肌梗死、休克、 肺水肿等，新指南明确指出应予即刻复律，不应使治疗因抗凝而延