手足口病重症诊治相关问题探讨实用教案

1、主要主要(zhyo)内容内容 手足口病诊治工作核心手足口病诊治工作核心-重症病例诊治重症病例诊治 重症与危重症病例临床表现与早期诊断重症与危重症病例临床表现与早期诊断 重症病例救治重症病例救治(jizh)中相关问题探讨中相关问题探讨第1页/共33页第一页，共33页。一、手足口病诊治(zhnzh)工作核心- 重症病例诊治(zhnzh)1.1.重症病例死亡重症病例死亡(swng)(swng)率高率高, ,病情进展快病情进展快重症病例死亡重症病例死亡(swng)(swng)率率10%-25%10%-25%死亡死亡(swng)(swng)大多数发生在大多数发生在5 5天之内天之内, ,先兆危重症状出现

2、距起病时间先兆危重症状出现距起病时间12h12h5d5d（平均（平均2.1d2.1d） 病情进展迅速病情进展迅速, ,数小时内即可发生恶化数小时内即可发生恶化第2页/共33页第二页，共33页。 20082008年国内报告年国内报告489073489073例例, ,重症重症11651165例例(0.24%),(0.24%),死亡死亡126126例例(0.26)(0.26)，死者年，死者年龄龄(ninlng)(ninlng)平均平均1.51.5岁岁 今年今年, ,截止截止7/4,7/4,全国报告全国报告115618115618例例, ,重症重症773773例例(0.67%),(0.67%),死亡死

3、亡5050例例(0.43)(0.43) 发病年龄发病年龄(ninlng)(ninlng)5 5岁占岁占94.8%94.8%， 3 3岁占岁占77.1%77.1% 发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的80%80% 截止截止12/4,12/4,全国报告全国报告146485146485例例, ,重症重症11201120例例(0.76%),(0.76%),死亡死亡6262例例(0.42)(0.42) 发病年龄发病年龄(ninlng)(ninlng)5 5岁占岁占95.27%95.27%， 3 3岁占岁占79.02%79.02% 发病人数居前十位的省报告例数占

4、全国总数的发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的80.45%80.45% 第3页/共33页第三页，共33页。部分省市手足口病部分省市手足口病(ku bn)报道情况报道情况第4页/共33页第四页，共33页。2.EV712.EV71为导致重症与死亡的主要病原为导致重症与死亡的主要病原重症与死亡病例主要病原为重症与死亡病例主要病原为EV71EV71 传染性强、重症率和病死率高、发病机制传染性强、重症率和病死率高、发病机制 特殊、病情加重突然特殊、病情加重突然(trn)(trn)、较难做到早期识别、较难做到早期识别今年今年EV71EV71感染多，河南感染多，河南79/8179/81（97.5%97.

5、5%），山东），山东36/3636/36（100%100%），北京），北京4/144/14（28.6%28.6%）广州）广州21%21%我省目前重症我省目前重症1414例与死亡例与死亡1 1例均为例均为EV71EV71感染感染第5页/共33页第五页，共33页。3.3.早发现重症病例是降低死亡率的关键早发现重症病例是降低死亡率的关键 2008 2008年阜阳市手足口病年阜阳市手足口病(ku bn(ku bn) )死亡病例分布情况死亡病例分布情况 3.27-4.203.27-4.20为流行为流行(lixng)(lixng)第一阶段：第一阶段： 收治危重患者收治危重患者1919例，死亡例，死亡161

6、6例，阶段死亡率例，阶段死亡率84.21%84.21% 4.21-5.104.21-5.10为流行为流行(lixng)(lixng)第二阶段：第二阶段： 收治危重患者收治危重患者3838例，死亡例，死亡6 6例，阶段死亡率例，阶段死亡率15.79%15.79%第6页/共33页第六页，共33页。二、重症与危重症病例临床表现二、重症与危重症病例临床表现 与早期诊断与早期诊断 1.神经系统：精神差、嗜睡、易神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、共济惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；无力或弛缓性失调、眼球运动障碍；无力或弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜麻痹；惊厥。查体可

7、见脑膜(nom)刺激症、腱反射减弱或消失。刺激症、腱反射减弱或消失。 2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。闻及痰鸣音或湿罗音。 3.循环系统：面色苍白，皮肤发循环系统：面色苍白，皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；心率花、四肢发凉，指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚至消增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。失；血压升高或下降。第7页/共33页第七页，共33页。 手足口病手足口病(ku bn(ku bn

8、)/)/咽峡炎咽峡炎（一期）（一期） 脑炎(no yn)、脑脊髓炎 （二期）肺、心血管功能肺、心血管功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭（三期）（三期） 恢复期恢复期 （四期）（四期） (康复、后遗症康复、后遗症) EV71EV71感染感染 第8页/共33页第八页，共33页。重症病例重症病例(bngl)早期诊断早期诊断从普通病例中分辨出重症从普通病例中分辨出重症积极治疗与密切监护积极治疗与密切监护(jinh)(jinh)重症重症防止重症转化至危重症防止重症转化至危重症第9页/共33页第九页，共33页。重症病例重症病例(bngl)神经系统神经系统出现以下情况要引起警觉出现以下情况要引起警

9、觉 持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹肢体无力或出现急性弛缓性麻痹(mb)严重脑炎、脑干脑炎与脑疝严重脑炎、脑干脑炎与脑疝 频繁抽搐、昏迷加深、脑水肿、脑疝迹象，频繁抽搐、昏迷加深、脑水肿、脑疝迹象，GCS评分一般评分一般3-8分，最终瞳分，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止孔对光反射消失、呼吸心跳停止第10页/共33页第十页，共33页。第11页/共33页第十一页，共33页。重症病例重症病例(bngl)(bngl)呼吸系统呼吸系统 早期表现（非特异性）早期表现（非特异性） 心率增快、血压升高、呼吸急促心率增快、血压升高、呼吸急

10、促 胸部胸部X X 线检查常无异常发现或仅有双肺线检查常无异常发现或仅有双肺 纹理增粗模糊纹理增粗模糊 晚期表现晚期表现 呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡 沫痰、严重低氧血症、胸部沫痰、严重低氧血症、胸部X X 线片见一侧线片见一侧 或双肺大片或双肺大片(d pin)(d pin)浸润影浸润影第12页/共33页第十二页，共33页。 起病急进展快，从早期呼吸浅促、困难、烦躁、心率增快到后期口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫起病急进展快，从早期呼吸浅促、困难、烦躁、心率增快到后期口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音的过程非

11、常短暂液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音的过程非常短暂 胸部胸部X X线变化线变化95%95%以上病例首先出现右侧肺水肿，甚至以上病例首先出现右侧肺水肿，甚至(shnzh)(shnzh)程度已经十分严重，而左肺野仍然清晰，程度已经十分严重，而左肺野仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧肺水肿只有到终末期才能见到双侧肺水肿第13页/共33页第十三页，共33页。第14页/共33页第十四页，共33页。第15页/共33页第十五页，共33页。第16页/共33页第十六页，共33页。第17页/共33页第十七页，共33页。重症病例重症病例(bngl)循环系统循环系统 面色苍白，血压明显升高面色苍白，血压明显升高

12、持续心率增快，退热与吸氧不能明显改善持续心率增快，退热与吸氧不能明显改善 室性心动过速和房颤等心律失常室性心动过速和房颤等心律失常 四肢厥冷，皮肤发花，足底青紫，毛细血管四肢厥冷，皮肤发花，足底青紫，毛细血管 再充盈时间明显延长再充盈时间明显延长 一旦心率减慢、血压下降，提示病情逆转一旦心率减慢、血压下降，提示病情逆转(nzhun)(nzhun)困难困难第18页/共33页第十八页，共33页。重症病例早期重症病例早期(zoq)(zoq)识别要点（识别要点（20082008指南）指南） 持续高热不退持续高热不退 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肌无力、抽搐精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肌无力、抽搐 呼吸呼吸

13、(hx)心率增快心率增快 高血压或低血压高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高 高血糖高血糖第19页/共33页第十九页，共33页。重症和危重病例早期重症和危重病例早期(zoq)临床特点临床特点 年龄年龄3 3岁占岁占95%95%，病程，病程5 5天以内；天以内； 可无皮疹或皮疹不典型，皮疹特点小、硬、厚；可无皮疹或皮疹不典型，皮疹特点小、硬、厚； 持续高热；持续高热； 心率增快及高血压；心率增快及高血压； 呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X X线胸片提示肺部线胸片提示肺部改变；改变； 末梢末梢(msho)(msho)循环不良；循环不良；

14、 意识障碍严重或快速加重；意识障碍严重或快速加重； 外周白细胞升高；外周白细胞升高； 血糖明显升高。血糖明显升高。第20页/共33页第二十页，共33页。 重症病例的前驱症状重症病例的前驱症状: :四肢反射性抖动、呕吐、嗜睡四肢反射性抖动、呕吐、嗜睡 危重症前兆：持续昏睡、频繁呕吐与抽搐危重症前兆：持续昏睡、频繁呕吐与抽搐 发生肺水肿的危险因素发生肺水肿的危险因素(yn s)(yn s)：高血糖、白细胞计数增高、急性肢体无力：高血糖、白细胞计数增高、急性肢体无力或瘫痪或瘫痪 怀疑者进行胸片、腰穿、血常规、血糖、脑电图、怀疑者进行胸片、腰穿、血常规、血糖、脑电图、CRPCRP、CTCT、MRIMR

15、I等检查等检查第21页/共33页第二十一页，共33页。三、重症病例救治中相关(xinggun)问题探讨1.气管插管与呼吸机应用 早插管：呼吸频率增快，呼吸困难，胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称，早插管：呼吸频率增快，呼吸困难，胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称，GCSGCS评分评分8 8分分 高高PEEPPEEP：早期：早期6 610cmH2O10cmH2O，明显肺水肿或出血，明显肺水肿或出血(ch xi)(ch xi)时时121220cmH2O 20cmH2O 才才有效有效 经高经高PEEPPEEP治疗的治疗的4 48 8小时内肺水肿往往继续加重，小时内肺水肿往往继续加重，8 81212小时后

16、逐渐好转，小时后逐渐好转，24247272小时基本恢复小时基本恢复第22页/共33页第二十二页，共33页。 减少开放减少开放(kifng)(kifng)气道频次气道频次 气管内应用止血药物？气管内应用止血药物？ 根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数第23页/共33页第二十三页，共33页。2.2.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio) 缺少循证医学的证据缺少循证医学的证据 普通型不需要激素治疗普通型不需要激素治疗 重型建议使用激素治疗重型建议使用激素治疗 一般认为使用较大一般认为使用较大(jio d)剂量效果好剂量效果好 3.大剂量

17、丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 缺少足够循证医学的证据缺少足够循证医学的证据 获得较好疗效获得较好疗效 应用方法不一应用方法不一第24页/共33页第二十四页，共33页。4.4.抗生素应用抗生素应用(yngyng)(yngyng) 一般不用一般不用(byng) 有感染征象时用有感染征象时用 争取早留标本，给予针对性用药争取早留标本，给予针对性用药 预防性用药？预防性用药？第25页/共33页第二十五页，共33页。5.抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio) 无循证医学无循证医学(yxu)根据不推荐应用根据不推荐应用 利巴韦林利巴韦林 阿昔洛韦与更昔洛韦阿昔洛韦与更昔洛韦 中药制剂中药制剂第26页/共33页第

18、二十六页，共33页。6.6.心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)治疗治疗 慎用抗心律失常药物慎用抗心律失常药物 米力农：负荷量米力农：负荷量 37.5 37.550g/kg iv (1550g/kg iv (15分钟分钟),),维持维持(wich)(wich)量量 0.25 0.250.75g/kg/min,0.75g/kg/min,用用NSNS稀释稀释, ,用药期间根据监测心率、心律、血压调整剂量；注用药期间根据监测心率、心律、血压调整剂量；注意维持意维持(wich)(wich)足够的前负荷，否则足够的前负荷，否则BPBP下降下降, , 加重休克；必要时与多巴胺同加重休克；必要时与多巴胺同用，防止低血压；肾功能受损时慎用；可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低血用，防止低血压；肾功能受损时慎用；可能伴有不良反应，