(护理部PDCA改进项目模版)降低住院患者压疮发生率

1、人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精护理部2017年9月月运用运用PDCA降低降低 住院患者压疮发生住院患者压疮发生率率专科小组简介：专科小组简介：护理安全管理委员会护理质量持续改进委员会静脉治疗管理委员会护理科研管理委员会护理信息管理委员会 护理质量控制管理委员会压疮管理组组长：文喆卿压 疮 组成 员压 疮 组成 员压 疮 组成 员压 疮 组成 员专科小组架构：专科小组架构： 共11人专科小组职责：1.临床指导与会诊2.压疮质量管理3.教育与培训4.制定专科标准、制度5.开展新技术及科研压 疮 组成 员护理教育培训管理 委员 会人格品德人格品德 至诚至信至诚至

2、信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院D执行阶段执行阶段2目录目录CONTENTSC检查阶段检查阶段 机构工作机构工作 A总结阶段总结阶段3343P计划阶段计划阶段1厚德精医自强致远人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精P计划阶段计划阶段厚德厚德精医精医自强自强致远致远6P-选题背景选题背景医院十大安全目标之医院十大安全目标之一一三级综合医院实施细三级综合医院实施细则则3.8.2.1 、3.8.1.1B条款条款P-选题背景选题背景降低住院患者压疮发生率降低住院患者压疮发生率：患者患者：减少住院时间，减轻痛苦减少住院时间，减轻痛苦

3、护士：护士：降低护理难度，提高工作效率降低护理难度，提高工作效率 医院：医院：减少医患纠纷，保障患者安全减少医患纠纷，保障患者安全P-选题意义选题意义压疮发生率（%）=（住院患者压疮新发例数/同期住院患者总数）100%P-现状调查u 数据显示：我院2017年1、2月份住院患者压疮发生率与2016年同期对比呈上升趋势u 2016年我院住院患者压疮发生率0.036%P-现状调查我院2017年2月份住院患者压疮发生率与1月份对比，呈上升趋势0.087%0.123%0.000%0.020%0.040%0.060%0.080%0.100%0.120%0.140%1月份2月份2017年1、2月份住院患者压

4、疮发生率对比P-组织活动，确定主题 护理质量控制管理委员会针对2017年1、2月份住院患者压疮发生情况组织讨论，确定活动主题：u 运用PDCA降低住院患者 院内压疮发生率P-活动计划拟定组织压疮小组成员运用PDCA进行持续质量改进压疮管理小组项目名称运用PDCA降低住院患者压疮发生率项目成立日期 2017年02月15日CQI小组组成姓名职务/职称组内职责张红梅护理部副主任/副主任护师督导张文静副主任护师总负责王俊玲主管护师督查文喆卿副主任护师组长、收集资料潘艳玲主管护师质控检查常园媛主管护师质控检查武凤玲副主任护师质控检查冯红主管护师质控检查李定君主管护师质控检查P-目标值设定经小组讨论，将2

5、017年上半年压疮发生率目标设定为0.075%为为 什什 么么 院院 内内 压压 疮疮 发发 生生 率高P-分析原因分析原因，找出问题，找出问题人人物物管理管理护士护士病房护士病房护士手术室护士手术室护士责任心不强责任心不强岗位职责未落实岗位职责未落实交接班落实不到位家属意识不足意识不足术中压疮术中压疮手术部位移动频繁手术时间长手术时间长患者患者依存依存癌症晚期癌症晚期疼痛疼痛 意识意识躁躁动动 性差性差体位体位强迫强迫 病情限制病情限制 活动受限活动受限 肥胖肥胖失禁失禁 水肿水肿体位限制体位限制 缺乏预防缺乏预防意识意识营养营养 不良不良 低蛋白低蛋白病房气垫床少病房气垫床少使用医疗器械使

6、用医疗器械不当质控员质控员未实时追未实时追 踪，缺乏再次评估踪，缺乏再次评估遵医行为差不配合缺乏医疗器械相关性压缺乏医疗器械相关性压 疮指引疮指引缺乏特殊部位压疮护理缺乏特殊部位压疮护理 措措施指引施指引护士长不重视护士长不重视，追踪监，追踪监控不到位控不到位医护沟通不到位医护沟通不到位病情病情评估不到位评估不到位 防范措施不到位表要因表要因情绪不稳定情绪不稳定防护措施不得当防护措施不得当风险防范意识低风险防范意识低相关知识缺乏制度未及时更新敷料使用不当P-拟定对策拟定对策（5W1H）whatwhywherewhowhenhow1. 制度未及时 更新压疮管理制度不健全，考核制度不具体护理部临床

7、科室张红梅张文静2017年2-6月1.修订完善压疮管理及考评制度2.护士长例会组织培训3.抽查培训及落实效果2.相关知识 缺乏压疮评估、预防措施、翻身技术及技能掌握不全面护理部临床科室张文静文喆卿2017年3-5月1.组织培训2.临床指导3.抽查培训效果3.防范措施落实不到位风险防范意识低；巡视观察病情不及时，宣教指导不全面，督导不到位。临床科室张文静王俊玲科室护士长2017年3-5月1.护士长例会强化培训学习2.科护士长临床督导质控3.压疮质控小组质控检查4. 使用医疗 器械不当对器械性压疮认识不足，使用器械缺乏预防相关知识临床科室张文静文喆卿2017年3月制定医疗器械使用操作规程并进行培训

8、5.交接班落实 不到位责任心不强，岗位职责未落实，核心制度执行差，科室重视不够。临床科室张文静王俊玲科室护士长2017年3-5月1.科室明确岗位职责并落实，护士长强化床头交接班内容及流程2.科护士长临床督导质控制表人：张文静 制表时间：2017年2月13日人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精D执行阶段执行阶段厚德厚德精医精医自强自强致远致远D-制度未及时更新对策实施：对策实施：1.护理部组织修订压疮管理制度、难免压疮上报制度、考评制度2.护士长例会培训、全员培训全员培训D-相关知识缺乏对策实施：对策实施：1.以点带面进行培训（护士长及安全管理委员会成员），临床指

9、导2.制定全院统一正确翻身技术操作流程（SOP）3.实地演练翻身技术三点抬臀技术操作流程院内培训临床演练临床演练临床演练临床演练 轴线翻身技术操作流程D-防范措施落实不到位对策实施：对策实施：1.压疮质控小组每月进行质控检查、抽查培训及落实效果，并进行汇总分析2.科护士长不定期进行临床督导、质控，及时追踪并向护士长反馈3. 每季度通过护理安全管理专题会议、护理简报向全院通报汇总分析结果压疮质控小组成员对 质控情况汇总分析临床督查对策实施：对策实施：1.培训医疗器械使用方法及护理相关知识2.制定医疗器械使用操作流程D-使用医疗器械使用医疗器械不当颈托使用技术护理流程牵引术护理流程D-使用医疗器械

10、使用医疗器械不当对策实施：对策实施：1.要求每天移除或移开可拆除设备进行皮肤评估每天移除或移开可拆除设备进行皮肤评估2.确认器械确认器械无直接放置直接放置于病人身下人身下3.高危区域（高危区域（如如口角处处）用敷料缓冲压力用敷料缓冲压力以保护皮肤保护皮肤4.指导护理人员护理人员掌握器械器械的正确使用正确使用方法和和预防皮肤损害皮肤损害 的措施措施D-交接班落实不到位对策实施：对策实施：1.科室明确岗位职责并落实，护士长 强化床头交接班内容及流程2.科护士长临床督导质控 护理床头交接班工作流程护士长强化床头交接班人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精C检查阶段检查阶

11、段厚德厚德精医精医自强自强致远致远2017年1-6月份压疮质控结果汇总1月份2月份3月份4月份5月份6月份住院患者例数343432633526340335793377压疮高危例数18022021318218396质控追踪 例数3756126545547院内压疮发生例数340220发生率0.087%0.123%00.059%0.056%0C-效果确认C-效果确认目标值目标值0.075%现状值为现状值为0.059%人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精A总结阶段总结阶段厚德厚德精医精医自强自强致远致远A-目标达成目标达成现状值与目标值比较0.075%0.059%0.000%0.010%0.020%0.030%0.040%0.050%0.060%0.070%0.080%目标值现状值目标值现状值下降下降21.33%我院2017年第1、2季度院内压疮发生率与国家数据对比A-目标达成1. 压疮管理制度A-制定相应标准制定相应标准 2. 压疮质量控制与考核制度 3. 难免压疮报告制度与处理程序A-制定相应标准制定相应标准4.轴线翻身法、三点抬臀法操作流程 5.医疗器械使用操作流程A-制定相应标准制定相应标准 2017年上半年院内压疮上半年院内压疮发生分布情况分布情况进行压疮个案追踪，分析原因，找出问题，持续质量改进322111100.511.522.5