呼吸衰竭诊治

1、 呼吸衰竭诊治定 义 各种原因导致的肺通气和各种原因导致的肺通气和/或换气功能障碍，以至于在静息状态下也不或换气功能障碍，以至于在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症和伴能维持足够的气体交换，导致低氧血症和伴/或不伴高二氧化碳血症，或不伴高二氧化碳血症，进而引起一系列病理生理改变和相应的临床症状的综合征进而引起一系列病理生理改变和相应的临床症状的综合征 海平面、静息状态、呼吸空气时，海平面、静息状态、呼吸空气时， PaO260mmHg,伴或不伴有伴或不伴有PaCO250mmHg 排除心脏左向右分流排除心脏左向右分流 呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因

2、呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 呼吸衰竭的诊断和临床表现呼吸衰竭的诊断和临床表现 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸功能 摄入氧气摄入氧气 排出二氧化碳（酸碱平衡）排出二氧化碳（酸碱平衡）维持正常呼吸功能 通气功能通气功能 弥散功能弥散功能 通气通气/血流血流通气功能通气功能（动力） 神经系统中枢（脑，脊髓，外周神经）神经系统中枢（脑，脊髓，外周神经） 呼吸肌呼吸肌神经系统疾病 中枢性睡眠呼吸暂停综合征，感染，肿瘤，外伤，脑血管病中枢性睡眠呼吸暂停综合征，感染，肿瘤，外伤，脑血管病变（出血、栓塞），变性性病变，脑疝变（出血、栓塞），变性性病变，脑疝 外伤（高位截瘫外伤（高位截瘫），感染，变性），感染，

3、变性性病变，脊髓炎性病变，脊髓炎综合症综合症肌 病 神经神经-肌接头（有机磷中毒）肌接头（有机磷中毒） 破伤风破伤风 多发性肌炎多发性肌炎 重症肌无力重症肌无力 肌营养不良肌营养不良 横纹肌溶解症横纹肌溶解症 通气功能（气道） 气道气道气道疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，喉头水肿，上气道肿瘤，异物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，喉头水肿，上气道肿瘤，异物，狂犬病，痰阻狂犬病，痰阻 COPD，哮喘，哮喘，DPB上气道梗阻上气道梗阻小气道阻塞小气道阻塞肺过度充气肺过度充气气流受限气流受限限制性通气障碍 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 胸廓畸形，外伤（连枷胸），气胸，胸腔积液，胸膜增厚，胸廓畸形，外伤（连枷胸

4、），气胸，胸腔积液，胸膜增厚，肿瘤肿瘤 肺组织病变（弹力减退，顺应性下降）肺组织病变（弹力减退，顺应性下降）通气功能（限制性） 限制性限制性肺纤维化肺纤维化气胸气胸胸腔积液胸腔积液胸廓畸形胸廓畸形弥散功能 弥散膜：肺泡上皮、基质、血管上皮弥散膜：肺泡上皮、基质、血管上皮弥散功能障碍 肺水肿肺水肿 肺间质病变（纤维化）肺间质病变（纤维化） ARDS 感染：病毒，肺孢子菌病（感染：病毒，肺孢子菌病（AIDS），）， 重症肺炎重症肺炎 弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血IPF肺水肿肺水肿病毒性肺炎病毒性肺炎AIDS弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血通气/血流通气/血流 通气通气/血流血流=0.8通气/血流障碍

5、肺实变或不张（肺泡无通气）肺实变或不张（肺泡无通气） 肺血管性病变（血管炎，肺动脉栓塞肺血管性病变（血管炎，肺动脉栓塞) 心血管疾病（分流，肺淤血心血管疾病（分流，肺淤血)肺不张肺不张肺动脉栓塞肺动脉栓塞 重症肺炎，重症肺结核，重症肺炎，重症肺结核，IPF，尘肺，支气管扩张，肺囊性纤，尘肺，支气管扩张，肺囊性纤维化，肺囊肿维化，肺囊肿 呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 呼吸衰竭的诊断和临床表现呼吸衰竭的诊断和临床表现 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗血气分析分类 PaO260mmHg, PaCO2降低或正常降低或正常 弥散功能障碍，通气弥散

6、功能障碍，通气/血流失调，肺动血流失调，肺动-静脉分流，通气静脉分流，通气障碍障碍 PaO260mmHg, PaCO250mmHg 肺泡通气不足（肺泡通气不足（CO2弥散能力是弥散能力是O2的的20倍）倍）发病缓急 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 突发因素：突发因素：ARDS、急性严重感染、创伤、中毒、休克、电、急性严重感染、创伤、中毒、休克、电击等，一般基础肺功能正常，击等，一般基础肺功能正常，型呼吸衰竭常见型呼吸衰竭常见 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 COPD、肺结核、间质性肺疾病，胸廓疾病、尘肺等，、肺结核、间质性肺疾病，胸廓疾病、尘肺等，型型呼吸衰竭常见，特别是呼吸衰竭常见，特别是COPD是是型

7、呼吸衰竭的最主要原因。型呼吸衰竭的最主要原因。发病机制 通气性呼吸衰竭通气性呼吸衰竭 泵衰竭（动力）：神经系统（中枢、周围、神经泵衰竭（动力）：神经系统（中枢、周围、神经-肌接头、呼吸肌）肌接头、呼吸肌） 气道疾病（阻塞性）：气道疾病（阻塞性）：COPD、哮喘、哮喘 型呼吸衰竭常见型呼吸衰竭常见 换气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭 弥散、通气弥散、通气/血流异常（血流异常（IPF，ARDS） 型呼吸衰竭常见型呼吸衰竭常见 呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 呼吸衰竭的诊断和临床表现呼吸衰竭的诊断和临床表现 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭诊

8、断 呼吸衰竭的临床表现并不典型，其取决于呼吸衰竭发呼吸衰竭的临床表现并不典型，其取决于呼吸衰竭发生、发展的速度，病程；基础心、肺功能代偿等因数，生、发展的速度，病程；基础心、肺功能代偿等因数，因此，临床要警惕不典型临床表现的呼吸衰竭，以免因此，临床要警惕不典型临床表现的呼吸衰竭，以免延误治疗延误治疗 呼吸衰竭诊断金标准呼吸衰竭诊断金标准 海平面、静息状态、呼吸空气时，海平面、静息状态、呼吸空气时， PaO260mmHg,伴或不伴有伴或不伴有PaCO250mmHg 排除心脏左向右分流排除心脏左向右分流呼吸衰竭临床表现原发疾病临床表现原发疾病临床表现缺氧和缺氧和/或二氧化碳潴留对机体的影响或二氧化

9、碳潴留对机体的影响 中枢神经系统中枢神经系统 脑组织耗氧量占全身脑组织耗氧量占全身1/51/4，完全停止，完全停止45分钟分钟不可逆不可逆脑损害脑损害 与脑缺氧速度和程度有关与脑缺氧速度和程度有关 注意力不集中、智力和视力减退、头疼、烦躁、定向力与记忆注意力不集中、智力和视力减退、头疼、烦躁、定向力与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡；低于力障碍、精神错乱、嗜睡；低于30mmHg时神志丧失或昏迷；时神志丧失或昏迷；低于低于20mmHg时时神经细胞不可逆损害神经细胞不可逆损害 轻度潴留：皮层兴奋轻度潴留：皮层兴奋 中、重度潴留：皮层抑制为主中、重度潴留：皮层抑制为主：CO2和潴留低和潴留低O2血症引起的

10、头疼、头晕、血症引起的头疼、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等表现的神经精神嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等表现的神经精神症候群症候群 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留脑血管扩张脑血管扩张脑血流增加脑血流增加 缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒血管内皮通透性增加血管内皮通透性增加脑间质水脑间质水肿肿 缺氧是红细胞缺氧是红细胞ATP减少减少Na+-K+泵功能障碍泵功能障碍细细胞内胞内Na+及水分之多，脑细胞水肿及水分之多，脑细胞水肿 以上情况导致脑组织充血、水肿和颅压升高以上情况导致脑组织充血、水肿和颅压升高压迫压迫脑血管

11、脑血管加重脑缺血缺氧加重脑缺血缺氧恶性循环恶性循环 循环系统循环系统 一定程度缺氧和二氧化碳潴留一定程度缺氧和二氧化碳潴留反射性的心率增快、心肌收反射性的心率增快、心肌收缩力增强、心排血量增加缩力增强、心排血量增加 严重缺氧和二氧化碳潴留严重缺氧和二氧化碳潴留抑制心血管中枢抑制心血管中枢血管扩张、血管扩张、心脏活动抑制、血压下降、心律失常等心脏活动抑制、血压下降、心律失常等 急性缺氧急性缺氧心律失常（房颤）、骤停心律失常（房颤）、骤停 慢性缺氧慢性缺氧心肌纤维化、硬化心肌纤维化、硬化 缺氧、肺动脉高压等缺氧、肺动脉高压等肺源性心脏病肺源性心脏病 呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭患者呼吸活动受低氧和二

12、氧化碳升高及原发疾病的影响呼吸衰竭患者呼吸活动受低氧和二氧化碳升高及原发疾病的影响 一定程度的低氧通过外周感受器（颈动脉体、主动脉体）反射兴奋一定程度的低氧通过外周感受器（颈动脉体、主动脉体）反射兴奋呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动增强、频率增快甚至呼吸窘迫呼吸运动增强、频率增快甚至呼吸窘迫 当当PaO2 30mmHg抑制呼吸抑制呼吸 二氧化碳二氧化碳强力呼吸兴奋作用，二氧化碳升高强力呼吸兴奋作用，二氧化碳升高呼吸加深加快呼吸加深加快 长期二氧化碳潴留长期二氧化碳潴留中枢化学感受器适应中枢化学感受器适应呼吸呼吸兴奋作用减弱兴奋作用减弱 当当PaCO280mmHg呼吸中枢抑制或麻醉（视呼吸中枢抑制或麻醉

13、（视患者情况），此时依赖低氧对呼吸的刺激作用，若吸患者情况），此时依赖低氧对呼吸的刺激作用，若吸入高流量氧，解除低氧对呼吸中枢刺激入高流量氧，解除低氧对呼吸中枢刺激呼吸抑制呼吸抑制 肾功能肾功能 低氧低氧肾动脉痉挛收缩肾动脉痉挛收缩影响肾脏血流量影响肾脏血流量肾灌注不肾灌注不足足肾功能损害，可出现肾功能不全肾功能损害，可出现肾功能不全 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾功能影响肾功能影响 消化系统消化系统 消化道功能障碍消化道功能障碍消化不良、食欲减退、腹胀消化不良、食欲减退、腹胀 胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡出血（碳酸酐酶胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡出血（碳酸酐酶+CO2碳酸）碳酸） 缺氧导致肝功能损害缺氧

14、导致肝功能损害 酸碱平衡、电解质紊乱酸碱平衡、电解质紊乱 pH=K+HCO-3/CO2， HCO-3/CO2=20:1=pH7.4 ；CO2升高，升高，导致呼吸性酸中毒，导致呼吸性酸中毒， 肾（肾（HCO-3）调节慢（升高或降低）调节慢（升高或降低13天），当天），当CO2急剧升高时急剧升高时出现出现pH下降下降呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 缺氧缺氧无氧酵解（无法进入三羧酸循环）产生乳酸等酸性代谢无氧酵解（无法进入三羧酸循环）产生乳酸等酸性代谢产物产物代谢性酸中毒代谢性酸中毒 缺氧缺氧能量不足能量不足Na+-K+泵功能障碍泵功能障碍K+泵功能障碍泵功能障碍细细胞内胞内K+转移至血液，而转移至血液，

15、而Na+和和H+进入细胞内进入细胞内细胞内酸中毒和细胞内酸中毒和高高K+血症血症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭肾脏减少肾脏减少HCO-3排出，排出，pH可正常，但可正常，但HCO-3维持较高水平维持较高水平呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 血中血中HCO-3升高导致升高导致Cl-相应减少，相应减少，低低Cl-血症血症 CO2进一步升高，超出进一步升高，超出HCO-3代偿限度时，代偿限度时， pH低于低于7.35失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 注意：呼吸机使注意：呼吸机使CO2突然降低，而代偿的突然降低，而代偿的HCO-3撤退慢撤退慢

16、呼呼吸性碱中毒吸性碱中毒急性呼吸衰竭临床表现 呼吸困难呼吸困难 主观：空气不够，客观：频率、节律幅度改变，主观：空气不够，客观：频率、节律幅度改变，辅助呼吸肌参与，三凹征；中枢性呼吸节律改变：潮式、辅助呼吸肌参与，三凹征；中枢性呼吸节律改变：潮式、比奥式比奥式 发绀发绀 缺氧征象，与血氧饱和度，血红蛋白，末梢循环，缺氧征象，与血氧饱和度，血红蛋白，末梢循环，肤色及心功能有关肤色及心功能有关 精神症状精神症状 兴奋；抑制兴奋；抑制 循环系统循环系统 心动过速，心律失常，血压下降心脏停搏心动过速，心律失常，血压下降心脏停搏 消化及泌尿系统消化及泌尿系统 食欲减退，腹胀，消化道出血，肝功能食欲减退，

17、腹胀，消化道出血，肝功能损害，蛋白尿、管型，肾功能损害损害，蛋白尿、管型，肾功能损害慢性呼吸衰竭临床表现 特点特点 呼吸困难呼吸困难 COPD,轻：呼气费力伴呼气延长；严重：呼吸浅快；二轻：呼气费力伴呼气延长；严重：呼吸浅快；二氧化碳潴留严重：浅慢或潮式呼吸氧化碳潴留严重：浅慢或潮式呼吸 神经症状神经症状 以抑制为主，间歇兴奋，昼夜睡眠倒错，禁忌使用镇静以抑制为主，间歇兴奋，昼夜睡眠倒错，禁忌使用镇静剂剂 消化系统消化系统 腹胀，食欲减退（缺氧、合并肺心病等）腹胀，食欲减退（缺氧、合并肺心病等） 心率快，血压升高，脉搏有力，搏动性头痛；血压下降心率快，血压升高，脉搏有力，搏动性头痛；血压下降病

18、情严病情严重重 呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因呼吸生理，呼吸衰竭发生机制及病因 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 呼吸衰竭的诊断和临床表现呼吸衰竭的诊断和临床表现 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗原发疾病治疗 重症肺炎重症肺炎 COPD ARDS 外伤外伤 .保持呼吸道通畅（通气）体位（尽量保持气道没有角度）体位（尽量保持气道没有角度）清除分泌物、异物清除分泌物、异物解除梗阻（喉头水肿）解除梗阻（喉头水肿）人工气道（插管，气管切开术）人工气道（插管，气管切开术）解痉平喘药（小支气管）解痉平喘药（小支气管）氧 疗 纠正低氧血症（纠正低氧血症（ PaO2到到60mmHg，SpO2达达90%） 吸氧装置吸氧装

19、置 鼻导管或鼻塞：方便，简单，不影响咳痰、进食，缺点：鼻导管或鼻塞：方便，简单，不影响咳痰、进食，缺点：氧浓度不稳定，鼻粘膜刺激氧浓度不稳定，鼻粘膜刺激 面罩（简单、带储气囊无重复呼吸、面罩（简单、带储气囊无重复呼吸、Wenturi面罩）：面罩）：吸氧浓度稳定，鼻粘膜刺激小，影响咳痰吸氧浓度稳定，鼻粘膜刺激小，影响咳痰，进食进食氧 疗 呼吸衰竭呼吸衰竭 吸氧浓度可达吸氧浓度可达35%以上，根据低氧血症纠正情况以上，根据低氧血症纠正情况调整调整 呼吸衰竭呼吸衰竭 低于低于2L/min ，氧浓度，氧浓度=21+4氧流量（氧流量（L/min）呼吸兴奋剂 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 气道通畅而通气不足的呼吸衰竭（否则增加呼吸肌耗氧）气道通畅而通气不足的呼吸衰竭（否则增加呼吸肌耗氧） 尼可刹米，洛贝林，西方国家已淘汰，取而代之是多沙普仑（镇静尼可刹米，洛贝林，西方国家已淘汰，取而代之是多沙普仑（镇静催眠药药过量，催眠药药过量，COPD引起的急性呼吸衰竭）引起的急性呼吸衰竭）机械通气 无创无创 使用简单（无需建立人工气道），反复使用（使用简单（无需建立人工气道），反复使用（COPD反复插管反复插管或气管切开？）价廉或气管切开？）价廉 缺点：无自主呼吸，神志不清，呼吸道分泌物多，面颊畸形，缺点：无自主呼吸，神志不清，呼吸道分泌物多，面颊畸形，反复呕吐等不适用；依从性差反复呕吐等不适用；依