护理不良事件汇总分析

1、护理不良事件汇总分析作者： 日期：2014 年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和 防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续 改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意 识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件 中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作 如下：一、 总体不良事件发生情况：一） 本年度共有护理不良事件 53 例护理不良事件发生项目例数（例）导管操作事件4药物调剂分发错误事件8治疗错误事件12医疗检查事件8其他事件11方法/

2、技术错误事件10护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/ 技术错误事件325其他事件353合计10121714一季度 二季度 三季度 四季度二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：上报科室一季度二季度三季度四季度合计6急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科3328妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11外一科 外二科 外三科 妇产科 五官科 急诊科 内一科 内二科 内三科 儿科 皮肤科 中医科 麻醉科3, 5% 1,

3、2%4, 6%5, 8%9, 14%9, 13%3, 5%9, 14%3, 5%3, 5%1, 2% 5, 8%、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度： 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。 在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应 严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患 者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队 协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何 一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。（二）、合理安排护理人力资

4、源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从 组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应 8 人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的 护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人 力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每 个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识

5、。 防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估 量表。 （入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱 风险评估表、 Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等 ）（四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学 习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问 （病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。（五）、加强教育培训： 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系， 各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的 理论知

6、识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责 任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽 查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的 内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生 的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以 为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低， 以确保全院的护理安全。（六）、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识， 急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持 最佳备用状态。（七）、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压 疮的发生，降低护理风险。（八）、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔 做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。（九）、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件