食管与胃肠道影像诊断

1、引言引言 胃肠道自食管至直肠，以长胃肠道自食管至直肠，以长而多弯曲、形态多变、功能多样而多弯曲、形态多变、功能多样性、毗邻关系复杂等为特点。性、毗邻关系复杂等为特点。 胃肠道解剖示意图胃肠道解剖示意图胃肠道检查概述胃肠道检查概述 胃肠道影像学检查，由管腔内形胃肠道影像学检查，由管腔内形态学态学管壁内管壁内腔外周远离区的空腔外周远离区的空间的显示，构成较完善的检查体系。间的显示，构成较完善的检查体系。学习目的学习目的 掌握胃肠道各种检查的价值与限度掌握胃肠道各种检查的价值与限度; ; 能正确选择检查方法和病员如何准备能正确选择检查方法和病员如何准备检查检查; ; 掌握胃肠道常见疾病的影像学诊断基

2、掌握胃肠道常见疾病的影像学诊断基本知识。本知识。述 首选硫酸钡造影首选硫酸钡造影 气钡双重对比气钡双重对比 usg和和ct了解内部结构、浸润及转移情了解内部结构、浸润及转移情况况 血管造影了解有无出血及介入治血管造影了解有无出血及介入治疗疗 mri价值现在运用较少价值现在运用较少 检查方法检查方法(1)(1) 普通检查普通检查 造影检查造影检查 a、钡剂造影钡剂造影 b、血管造影血管造影 ctct检查检查三维重建图像三维重建图像mrimri检查检查胃肠道钡剂造影胃肠道钡剂造影注意点：注意点： 透视与照片结合；透视与照片结合； 形态与功能并重；形态与功能并重； 触诊的使用触诊的使用。检查前病员准

3、备检查前病员准备 检查日晨禁饮、禁食；检查日晨禁饮、禁食； 如有幽门梗阻者应抽尽潴溜液；如有幽门梗阻者应抽尽潴溜液； 钡灌肠检查，应吃无渣饮食钡灌肠检查，应吃无渣饮食1-2 1-2 天，检查前晚口服泻剂、清除粪便，天，检查前晚口服泻剂、清除粪便，检查当日禁饮、禁食。必须严格执行。检查当日禁饮、禁食。必须严格执行。钡剂的准备钡剂的准备上消化道双重造影的标配上消化道双重造影的标配检查者的准备检查者的准备了解会诊单上病史等资料；了解会诊单上病史等资料；不详者必须询问补充；不详者必须询问补充；其他检查资料的查看；其他检查资料的查看；检查目的要求。检查目的要求。上消化道钡餐检查上消化道钡餐检查 上消化道

4、钡餐的检查范围上消化道钡餐的检查范围 咽部食管胃十二指肠咽部食管胃十二指肠 上消化道钡餐检查的禁忌症上消化道钡餐检查的禁忌症 完全性小肠梗阻、胃肠道穿孔、完全性小肠梗阻、胃肠道穿孔、结肠梗阻；胃肠道出血患者应在停止结肠梗阻；胃肠道出血患者应在停止出血出血2 2周后在做检查周后在做检查食食 管管 x x线检查线检查 平片无价值平片无价值 造影造影: :透视与撮片或录像透视与撮片或录像 ctct检查检查 平扫平扫: :壁增厚或腔外生长壁增厚或腔外生长 增强增强: :有无纵隔淋巴增大有无纵隔淋巴增大 mrimri检查检查影像与分析影像与分析 x x线线: : 平片平片: :椎前软组织椎前软组织 上上

5、5 5下下18mm18mm 造影造影: :正常：正常： 咽部、食管，三个压迹：主动脉弓咽部、食管，三个压迹：主动脉弓 左主支左主支气管及左心房压迹。食管的蠕动波及膈壶气管及左心房压迹。食管的蠕动波及膈壶腹。腹。 异常：管腔改变（狭窄及扩张）异常：管腔改变（狭窄及扩张） 轮廓改变（充盈缺损、龛影及憩室）轮廓改变（充盈缺损、龛影及憩室） 粘膜改变（破坏、增宽及迂曲）粘膜改变（破坏、增宽及迂曲） ctct：食管位于胸椎及胸主动脉之间。：食管位于胸椎及胸主动脉之间。食食 管管粘膜放大像粘膜放大像粘膜皱襞粘膜皱襞粘膜沟粘膜沟贲门失弛缓症龛影放大像龛影放大像疾病诊断 食管癌食管癌 临床病理临床病理 进行性

6、吞咽困难进行性吞咽困难 浸润型浸润型 增生型及溃疡型增生型及溃疡型 影像影像 粘膜消失、中断、破坏，粘膜消失、中断、破坏， 管腔狭窄管腔狭窄 ， 腔内充盈缺损，腔内充盈缺损， 不规则龛影。不规则龛影。 特殊表现特殊表现 上端癌易返流。上端癌易返流。 下端癌贲门可见块影下端癌贲门可见块影 。 食管癌食管癌早癌早癌定义：癌灶在粘膜定义：癌灶在粘膜/ /粘膜下层，无淋巴粘膜下层，无淋巴结转移者结转移者双对比表现：双对比表现：a a、平坦型，呈网格状、平坦型，呈网格状 b b、隆起型，呈小结节状、隆起型，呈小结节状 c c、凹陷型，呈不规则钡斑、凹陷型，呈不规则钡斑进展期癌进展期癌定义：癌侵及肌层定义

7、：癌侵及肌层/ /浆膜下浆膜下/ /外者伴局部外者伴局部/ / 远处淋巴结转移远处淋巴结转移双对比表现：双对比表现：a a、溃疡型、溃疡型 b b、蕈伞型、蕈伞型 c c、缩窄型、缩窄型 d d、髓质型、髓质型 e e、腔内型、腔内型食管癌的分型食管癌的分型食管癌的分型食管癌的分型食管癌食管癌ctct表现表现区域淋巴结正区域淋巴结正常常/ /增大增大管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄淋巴结肿大淋巴结肿大管壁模糊，与主动脉分界不清管壁模糊，与主动脉分界不清食管癌诊断与鉴别诊断 并发症表现并发症表现 穿入纵隔形成纵穿入纵隔形成纵 隔炎和纵隔隔炎和纵隔脓肿，脓肿， 穿入气管形成纵隔气管瘘，穿入气管

8、形成纵隔气管瘘， 纵隔淋纵隔淋巴结转移可致纵隔增宽。巴结转移可致纵隔增宽。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 食管平滑肌瘤表现为一侧食管平滑肌瘤表现为一侧壁的、边缘光滑的局限性肿块壁的、边缘光滑的局限性肿块 与食管静脉曲张区别与食管静脉曲张区别食管气管瘘影像与诊断 食管静脉曲张食管静脉曲张 病理：病理： 是肝硬化的重要并发症，是肝硬化的重要并发症， 食管食管下半段静脉网与胃冠状静脉、胃短下半段静脉网与胃冠状静脉、胃短静脉存在吻合静脉存在吻合。 影像表现：影像表现： x线是发现静脉曲张有效、简便而安全线是发现静脉曲张有效、简便而安全的方法的方法 ， 早期表现为粘膜皱襞稍宽或迂曲，早期表现为粘膜皱襞稍

9、宽或迂曲，有时不连续如虚线状。有时不连续如虚线状。 典型表现为食管中下段粘膜皱襞明显增典型表现为食管中下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管宽、迂曲呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。壁边缘呈锯齿状。 食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如,与与食管癌鉴别食管癌鉴别 。 轻度改变轻度改变重度改变重度改变胃与十二指肠 x线检查线检查 平片平片:膈下游离气体诊断胃十二肠穿孔。膈下游离气体诊断胃十二肠穿孔。 造影：双对比造影造影：双对比造影 注意三点注意三点 。辅助药物。辅助药物的应用的应用:山莨菪碱、胃复安山莨菪碱、胃复安 ct检查：空腹服造影

10、剂检查：空腹服造影剂 mri检查检查影像与分析 x线正常表现 胃分为胃底、胃体、胃窦及胃小弯和胃大弯。胃分四型：（1）牛角型胃：张力和位置均高（2）钩型胃：位置与张力中等（3）长型胃：位置与张力均较低（4）瀑布型：胃底呈囊袋状后倒，胃泡大。 胃正常形态胃正常形态牛角型牛角型无力型无力型瀑布型瀑布型鱼钩型鱼钩型胃粘膜部位不同粘膜不同，胃体部粘膜皱襞宽度不超过5mm。双重造影可见胃小区及胃小沟。 十二指肠呈“c”型，分球部、降部、水平部和升部。低张造影：十二指肠可增宽一倍，其粘膜皱襞呈环状。 胃胃粘膜皱襞粘膜皱襞粘膜沟粘膜沟十二指肠十二指肠十二指肠环十二指肠环十二指肠低张状态十二指肠低张状态影像与

11、分析异常表现异常表现 轮廓的改变轮廓的改变 （1 1）龛影：局限性凹陷为钡剂充盈）龛影：局限性凹陷为钡剂充盈, ,在切线位向胃在切线位向胃轮廓外突出的钡影轮廓外突出的钡影, ,称龛影。轴位为钡斑。称龛影。轴位为钡斑。 （2 2）充盈缺损：胃腔内肿块向腔内突出造成局部）充盈缺损：胃腔内肿块向腔内突出造成局部钡剂不能充盈，为充盈缺损。钡剂不能充盈，为充盈缺损。 粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜与粘膜皱襞的改变 （1 1）粘膜破坏：正常粘膜皱襞消失）粘膜破坏：正常粘膜皱襞消失影像与分析 （2）粘膜皱襞平坦：表现为粘膜皱襞条纹状影不粘膜皱襞平坦：表现为粘膜皱襞条纹状影不明显。可由恶性肿瘤和炎性水肿引起。明显。

12、可由恶性肿瘤和炎性水肿引起。 （3 3）粘膜皱襞增宽和迂曲：多由粘膜）粘膜皱襞增宽和迂曲：多由粘膜 和粘膜下层和粘膜下层的炎性浸润引起。的炎性浸润引起。 （4 4）粘膜皱襞纠集：表现为皱襞呈放射状向病变）粘膜皱襞纠集：表现为皱襞呈放射状向病变区集中。常由慢性溃疡及瘢痕收缩造成。区集中。常由慢性溃疡及瘢痕收缩造成。 功能性改变功能性改变 （1 1）张力的改变：痉挛为局部张力高）张力的改变：痉挛为局部张力高 影像与分析 （）蠕动的改变：可增强或减弱。蠕动的改变：可增强或减弱。 （3 3）运动力的改变：）运动力的改变：4 4小时胃内未排空为胃小时胃内未排空为胃动力减动力减 低。低。 （4 4）分泌功

13、能的改变）分泌功能的改变 ctct 可观察胃壁的厚度，还可了解腹腔淋巴结、肝可观察胃壁的厚度，还可了解腹腔淋巴结、肝有无转移，明确肿瘤分期。有无转移，明确肿瘤分期。 位置改变位置改变先天性消化道异位先天性消化道异位位置改变位置改变后天性消化道异位后天性消化道异位管腔形态改变管腔形态改变管腔扩大管腔扩大管腔形态改变管腔形态改变管腔形态改变管腔形态改变龛影放大像龛影放大像粘膜改变粘膜改变粘膜皱襞集中粘膜皱襞集中 粘膜聚集征放大相粘膜聚集征放大相管腔张力改变管腔张力改变 张力增加张力增加 张力减低张力减低功能性改变功能性改变分泌功能紊乱分泌功能紊乱 分泌亢进分泌亢进 潴留潴留功能性改变功能性改变蠕动

14、改变蠕动改变 蠕动增加蠕动增加 蠕动减弱蠕动减弱 逆蠕动逆蠕动功能性改变功能性改变排空功能改变排空功能改变 排空加速排空加速 排空减慢，不排空排空减慢，不排空扪诊异常改变扪诊异常改变 触痛触痛 移动度、粘连移动度、粘连 僵硬僵硬 包块包块疾病诊断 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 临床与病理临床与病理 常见病，溃疡直径多为常见病，溃疡直径多为5-20mm5-20mm，深为，深为5-10mm5-10mm。 分类：分类： 穿透性溃疡。穿透性溃疡。 穿孔性溃疡。穿孔性溃疡。 胼胝性溃疡。胼胝性溃疡。 复合性溃疡。复合性溃疡。 症状：症状： 反复性、周期性及节律性。反复性、周期性及节律性。影像表现 胃溃疡

15、胃溃疡 直接征象直接征象 龛影：其口部有粘膜水肿带。表现为龛影：其口部有粘膜水肿带。表现为 （1 1）粘膜线）粘膜线 （2 2）项圈征）项圈征 （3 3）狭颈征）狭颈征 慢性溃疡可见粘膜皱襞纠集。慢性溃疡可见粘膜皱襞纠集。 间接征象间接征象 （1 1）痉挛性改变：痉挛切迹。）痉挛性改变：痉挛切迹。 （2 2）分泌增加）分泌增加 （3 3）胃蠕动增强或减弱。）胃蠕动增强或减弱。 （4 4）瘢痕变形：）瘢痕变形：“蜗牛胃蜗牛胃”、“葫芦胃葫芦胃”。 粘膜聚集征粘膜聚集征龛影位于轮廓线外，可见环堤。龛影位于轮廓线外，可见环堤。影像表现特殊表现特殊表现 （1 1）穿透性溃疡。）穿透性溃疡。 （2 2）

16、穿透性溃疡。）穿透性溃疡。 （3 3）胼胝性溃疡。）胼胝性溃疡。 恶变表现恶变表现 （1 1）龛周小结节充盈缺损，如指压迹。）龛周小结节充盈缺损，如指压迹。 （2 2）龛周粘膜呈杵状增粗和中断。）龛周粘膜呈杵状增粗和中断。 （3 3）龛周不规则出现尖角征。）龛周不规则出现尖角征。 （4 4）治疗中增大。）治疗中增大。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 多发生在球部，球部小壁薄。多发生在球部，球部小壁薄。直接征象：直接征象： 类圆形钡斑（龛影），粘膜纠集。类圆形钡斑（龛影），粘膜纠集。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡龛影：圆形、椭圆形；边缘光滑；周围不同程度水肿；皱襞龛影：圆形、椭圆形；边缘光滑；周围不

17、同程度水肿；皱襞 向龛影口呈车辐状聚集；向龛影口呈车辐状聚集；间接征：呈多种畸形变间接征：呈多种畸形变。球部呈三球部呈三叶状叶状诊断与鉴别诊断间接征象：间接征象： （1）恒久变形。 （2）激惹征。 （3）幽门痉挛。 （4）胃分泌增多。 （5）球部有固定压痛。诊断与鉴别诊断 与恶性溃疡鉴别。胃癌胃癌临床与病理 分三型（1）蕈伞型（增生型）。 （2）浸润型。 （3）溃疡型。 临床表现为上腹部疼，不易缓解，可触及肿块。 影像表现 x x线表现线表现胃癌胃癌 （1 1）充盈缺损，形状不规则。）充盈缺损，形状不规则。 （2 2）胃腔狭窄，胃壁僵硬。）胃腔狭窄，胃壁僵硬。“革袋状胃革袋状胃”（由浸润（由浸

18、润型癌引起）。型癌引起）。 （3 3）龛影（半月综合症）。）龛影（半月综合症）。 （4 4）粘膜皱襞破坏、消失中断。）粘膜皱襞破坏、消失中断。 （5 5）癌瘤区蠕动消失。）癌瘤区蠕动消失。 早期胃癌早期胃癌 双重造影可发现。双重造影可发现。 （1 1）隆起型：小充盈缺损。）隆起型：小充盈缺损。 （2 2）表浅型：肿瘤表浅，平坦。）表浅型：肿瘤表浅，平坦。 （3 3）凹陷型：小龛影）凹陷型：小龛影 胃癌胃癌早期早期定义定义癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，不管范围大小。不管范围大小。早期胃癌的分型早期胃癌的分型早期隆起型早期隆起型早期凹陷型型早期凹陷型型 胃癌浸润至肌层以下的总

19、称。胃癌浸润至肌层以下的总称。 胃癌类型（胃癌类型（borrmannborrmann分类）分类） 胃癌各型胃癌各型x x线特征线特征蕈伞型：蕈伞型：3cm,3cm,不规则充盈缺损，中央不规则充盈缺损，中央有或不规则龛影。有或不规则龛影。溃疡型：龛影大多成多角形；周围有清楚的溃疡型：龛影大多成多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状, ,僵硬僵硬。溃疡浸润型：与溃疡浸润型：与b b型相似，但环堤不完整型相似，但环堤不完整, ,皱襞皱襞破坏，硬变。破坏，硬变。浸润型：僵硬征为要点，可现局浸润型：僵硬征为要点，可现局部部和弥漫和弥漫浸润两种。主要以胃腔限局、大

20、部或全部浸润两种。主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬缩小狭窄、僵硬为特征为特征。影像表现 ctct表现表现 了解胃壁厚度及肿瘤大小。了解胃壁厚度及肿瘤大小。 重要价值直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远重要价值直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移情况。处转移情况。 声像图表现声像图表现 早期无价值，中晚期有一定价值。早期无价值，中晚期有一定价值。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 胃良、恶性溃疡的鉴别：胃良、恶性溃疡的鉴别： 从龛影形状、位置、周围和口部情况及附近从龛影形状、位置、周围和口部情况及附近胃壁来鉴别。胃壁来鉴别。胃癌的胃癌的ctct扫描扫描主要作用在于分期诊断主要作用在于分期诊

21、断bomman3型：溃疡形成，环堤呈斜坡型：溃疡形成，环堤呈斜坡状状空肠与回肠 x x线检查线检查平片；观察肠梗阻、肠襻及液平面。平片；观察肠梗阻、肠襻及液平面。造影：肠系钡餐，小肠灌钡双对比为造影：肠系钡餐，小肠灌钡双对比为小肠病变最敏感的方法。小肠病变最敏感的方法。 ctct检查检查肠系钡餐的检查方法肠系钡餐的检查方法 1 1、观察完上消化道后我们常规给患者加、观察完上消化道后我们常规给患者加服一杯钡剂（钡剂的调配和上消化道钡服一杯钡剂（钡剂的调配和上消化道钡餐的钡剂调配一样）餐的钡剂调配一样） 2 2、按照、按照30min30min，60min60min，120min120min时间间断

22、时间间断观察小肠钡剂走行及涂抹情况观察小肠钡剂走行及涂抹情况 3 3、这、这3 3次看完后如果钡首仍未能到达升次看完后如果钡首仍未能到达升结肠或者盲肠、升结肠充盈不充分，可结肠或者盲肠、升结肠充盈不充分，可酌情延时观察。酌情延时观察。正常表现钡餐造影：空肠位于左上腹，粘膜呈羽毛状或雪花状。小肠灌肠双对比造影异常表现 肠管的改变：狭窄或扩张。肠腔轮廓和粘膜的改变。位置和功能的改变。ct30min复查30min60min观察60min120min观察120min小小肠肠粘膜相粘膜相充盈相充盈相压迫相压迫相dc相相ct相相小肠粘膜皱襞放大相小肠粘膜皱襞放大相小肠粘膜皱襞形态随肠管的收缩和舒张而不同小

23、肠粘膜皱襞形态随肠管的收缩和舒张而不同收缩时呈纵形收缩时呈纵形( ),舒张时呈横形舒张时呈横形( ).疾病诊断 肠结核肠结核临床与病理 多继发于肺结核，好发于回盲部，其次为空、回肠及十二指肠二、三段。 分为溃疡型、增殖型。影像表现影像表现溃疡型表现：溃疡型表现： 肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。出现肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。出现“跳跃跳跃”征。征。增殖型表现：增殖型表现： 以肉芽增生为特点。盲肠、升结肠狭窄、缩短以肉芽增生为特点。盲肠、升结肠狭窄、缩短 和僵直，粘膜紊乱，见多个小充缺。和僵直，粘膜紊乱，见多个小充缺。鉴别诊断鉴别诊断 与与crohncrohn鉴别，其好发于回肠及右半结肠，呈鉴别，

24、其好发于回肠及右半结肠，呈节段性、跳跃性为其特点。节段性、跳跃性为其特点。 肠结核肠结核：点状、带状、全周性形成点状、带状、全周性形成“面面”装溃疡；装溃疡；激惹征；病变段管腔变形、狭窄；近段淤张。激惹征；病变段管腔变形、狭窄；近段淤张。溃疡型溃疡型增生型增生型小肠癌小肠癌 x x线征为：线征为：肿瘤型：肿瘤型：腔内呈菜花状充盈缺损，表面坏死时有腔内呈菜花状充盈缺损，表面坏死时有溃疡；可伴不全梗阻或套叠。溃疡；可伴不全梗阻或套叠。结肠与直肠 x x线检查线检查平片：平片：造影检查：结肠双对比检查。造影检查：结肠双对比检查。 ctct检查检查 螺旋螺旋ctct结肠仿真内镜，可发现结肠仿真内镜，可发现5mm5mm以上直径病变。以上直径病变。正常表现正常表现 特征为大致对称的结肠袋，粘膜