第十章妊娠合并症

1、 第十章第十章 妊妊 娠娠 合合 并并 症症教学目的与要求：教学目的与要求：熟悉妊娠与合并症之间相互影响，掌握妊熟悉妊娠与合并症之间相互影响，掌握妊娠合并症诊断与处理，注意临床诊疗新动向。娠合并症诊断与处理，注意临床诊疗新动向。教学重点与难点：教学重点与难点：重点：妊娠合并心脏病、妊娠期急性病毒重点：妊娠合并心脏病、妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及防治性肝炎的诊断及防治难点：妊娠与合并症之间的相互影响。难点：妊娠与合并症之间的相互影响。 第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 一、妊娠、分娩对心脏病的影响一、妊娠、分娩对心脏病的影响 1、 妊娠妊娠3234w 2、分娩期，特别是第二产程、分娩期

2、，特别是第二产程 3、产褥期最初、产褥期最初3天天 是心脏病孕妇最危险的时期是心脏病孕妇最危险的时期 二、心脏病对妊娠的影响二、心脏病对妊娠的影响 孕妇发生心衰时可致早产、胎儿发育迟缓、孕妇发生心衰时可致早产、胎儿发育迟缓、 胎儿窘迫甚至死亡胎儿窘迫甚至死亡 心脏病孕妇主要死亡原因：心衰和严重感心脏病孕妇主要死亡原因：心衰和严重感染染三、诊断三、诊断 1、妊娠合并心脏病的诊断：根据内科学诊断标准、妊娠合并心脏病的诊断：根据内科学诊断标准 先天性、风湿性、妊高症性、围生期心肌病和心肌炎先天性、风湿性、妊高症性、围生期心肌病和心肌炎 2、心脏代偿功能分级：、心脏代偿功能分级： 以患者主观功能量评估

3、（以患者主观功能量评估（、 、 ） 根据客观检查手段来评估（根据客观检查手段来评估（a、b、c、d） 3、心力衰竭的诊断、心力衰竭的诊断 1）早期心衰：）早期心衰：轻微活动后即感胸闷、心跳、气急、干咳。轻微活动后即感胸闷、心跳、气急、干咳。 夜夜间常感胸闷，须坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。休息时心率超过间常感胸闷，须坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。休息时心率超过110次次/分，呼吸超过分，呼吸超过20次次/分，肺底有少量湿分，肺底有少量湿啰啰音，咳嗽后音，咳嗽后啰啰音不消失。音不消失。 2）心力衰竭：）心力衰竭：有气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血有气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血,检

4、检查发现肺底有持续性查发现肺底有持续性啰啰音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。四、防治四、防治1、心力衰竭的一般处理请参见内科教材。、心力衰竭的一般处理请参见内科教材。2、妊娠期、妊娠期 可以妊娠：病变轻、心功能可以妊娠：病变轻、心功能-级级 ，无心衰史及并，无心衰史及并 发症发症 不宜妊娠：心功能不宜妊娠：心功能级或级或级以上、有心衰史者，级以上、有心衰史者， 风湿活动期、心房纤颤、发绀型先天性心脏病、原风湿活动期、心房纤颤、发绀型先天性心脏病、原 发性肺动脉高压、主动脉狭窄的患者，或有其他严发性肺动脉高压、主动脉狭窄的患者，或有其他严 重合并症，如肺结核、慢

5、性肾炎、高血压、重度贫血重合并症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血 等。等。 若已妊娠，应在妊娠早期（若已妊娠，应在妊娠早期（3个月内）行人工流产术个月内）行人工流产术 12w前人工流产前人工流产 12w后钳刮或中引后钳刮或中引 28w以上不宜引产以上不宜引产 已心衰，心衰控制后终止妊已心衰，心衰控制后终止妊 娠娠可继续妊娠者可继续妊娠者 加强孕期保健，孕早期定期产前检查加强孕期保健，孕早期定期产前检查 预防心衰、感染预防心衰、感染3、分娩期、分娩期1）心功能）心功能-级、无产科异常，阴道分娩，第一级、无产科异常，阴道分娩，第一产程适当使用镇静剂，尽量让产妇减少屏气用力，产程适当使用镇静剂

6、，尽量让产妇减少屏气用力，尽量缩短第二产程，第三产程可给予镇静剂，加砂尽量缩短第二产程，第三产程可给予镇静剂，加砂袋防心衰。若出血多可用催产素防产后出血。袋防心衰。若出血多可用催产素防产后出血。2）心功能）心功能以上、产科条件欠佳，择期剖腹以上、产科条件欠佳，择期剖腹4、产褥期、产褥期 1）产后）产后3天特别是天特别是24h内，加强监测内，加强监测 2）自临产开始至产后一周用抗生素，无感染停药）自临产开始至产后一周用抗生素，无感染停药 3）不宜妊娠者，建议产后一周行绝育术）不宜妊娠者，建议产后一周行绝育术第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎孕妇肝炎约为非孕妇发生率的孕妇肝

7、炎约为非孕妇发生率的6 6倍，而急性重型肝炎倍，而急性重型肝炎为非孕妇的为非孕妇的6666倍，是孕产妇主要死亡原因之一。倍，是孕产妇主要死亡原因之一。一、妊娠时肝脏的生理变化一、妊娠时肝脏的生理变化1 1、妊娠期肝大小形态不变，组织学正常，肝糖原稍、妊娠期肝大小形态不变，组织学正常，肝糖原稍增加增加2 2、血清蛋白、血清蛋白 血清总蛋白约半数低于血清总蛋白约半数低于60g/l60g/l，主要，主要是白蛋白降低是白蛋白降低3 3、血清酶活性、血清酶活性 alpalp在妊娠在妊娠7 7个月后可达非孕时个月后可达非孕时2 2倍倍4 4、凝血功能检查、凝血功能检查 妊娠晚期血浆纤维蛋白原增加妊娠晚期血

8、浆纤维蛋白原增加50%50%，凝血因子，凝血因子、均增加均增加0.20.80.20.8倍，凝血酶原时间正常倍，凝血酶原时间正常二、妊娠对病毒性肝炎的影响二、妊娠对病毒性肝炎的影响 1、妊娠期、妊娠期 易患或加重肝炎易患或加重肝炎2、分娩期、分娩期 加重肝功能损害加重肝功能损害三、病毒性肝炎对妊娠的影响三、病毒性肝炎对妊娠的影响 1、对母亲的影响、对母亲的影响 早孕反应加重早孕反应加重 妊娠高血压疾病发生率增高妊娠高血压疾病发生率增高 产后出血率高产后出血率高 dic 2、对胎儿的影响、对胎儿的影响 早期易畸形早期易畸形 易流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡易流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡垂

9、直传播垂直传播母婴传播母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播，因病毒的类型不同而有所病毒性肝炎的母婴传播，因病毒的类型不同而有所不同不同1、乙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒(hbv)的主要传播途径为：经胎盘的主要传播途径为：经胎盘垂直传播；分娩时通过软产道接触母血或羊水传垂直传播；分娩时通过软产道接触母血或羊水传播；产后接触母亲唾液或哺乳传播。播；产后接触母亲唾液或哺乳传播。 孕早期孕早期10%胎儿发生感染；孕中期为胎儿发生感染；孕中期为25%；孕晚；孕晚期约期约80%90%；围生期感染的婴儿；围生期感染的婴儿85%90%转为慢性病毒携带者；孕妇转为慢性病毒携带者；孕妇hbsag阳性，其新生阳性，其新生儿约

10、半数为阳性；孕妇儿约半数为阳性；孕妇hbeag阳性，胎儿多数受阳性，胎儿多数受感染。感染。2、丙型（、丙型（hcv）、丁型（）、丁型（hdv） 与与hbv相比，经相比，经上两种母婴传播少见，性传播相对重要上两种母婴传播少见，性传播相对重要3、甲型（、甲型（hav）、戊型（）、戊型（hev）均主要经粪口）均主要经粪口途径传播，不通过胎盘或其它途径传给胎儿。途径传播，不通过胎盘或其它途径传给胎儿。四、临床表现四、临床表现 与非孕时的临床表现基本一致：一定的潜伏期，与非孕时的临床表现基本一致：一定的潜伏期，前驱症状，发病时出现肝肿大、压痛，可伴有皮前驱症状，发病时出现肝肿大、压痛，可伴有皮疹、瘀斑、

11、黄疸和皮肤瘙痒。妊娠晚期易发生急疹、瘀斑、黄疸和皮肤瘙痒。妊娠晚期易发生急性重型肝炎性重型肝炎五、诊断五、诊断1、病史、临床表现、辅助检查（肝功、两对半）、病史、临床表现、辅助检查（肝功、两对半）2、重症肝炎的诊断：、重症肝炎的诊断：1)黄疸进行性加重，血清胆红素黄疸进行性加重，血清胆红素170mol/l2)肝进行性缩小，有肝臭味肝进行性缩小，有肝臭味3) 中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状4)迅速出现肝性脑病和神经精神症状迅速出现肝性脑病和神经精神症状5)肝功能严重损害：有不同程度的出血倾向，有酶肝功能严重损害：有不同程度的出血倾向，有酶胆分离现

12、象出现，白胆分离现象出现，白/球蛋白比值倒置球蛋白比值倒置6)急性肾功能衰竭即出现肝肾功能综合征急性肾功能衰竭即出现肝肾功能综合征3、鉴别诊断、鉴别诊断1）妊娠肝内胆汁淤积症（）妊娠肝内胆汁淤积症（icp）：又称妊娠特发性）：又称妊娠特发性黄疸。以全身瘙痒、黄疸为主要表现，实验室检黄疸。以全身瘙痒、黄疸为主要表现，实验室检查可鉴别。查可鉴别。2）妊娠期高血压疾病引起的肝损害：胃肠症状不）妊娠期高血压疾病引起的肝损害：胃肠症状不明显，多伴有高血压、浮肿、蛋白尿，妊娠终止明显，多伴有高血压、浮肿、蛋白尿，妊娠终止后迅速恢复。后迅速恢复。3）妊娠呕吐）妊娠呕吐4）药物性肝损害）药物性肝损害5）妊娠急

13、性脂肪肝：肝活检可确诊）妊娠急性脂肪肝：肝活检可确诊六、预防六、预防除了与非孕时期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎预除了与非孕时期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎预防要点为：防要点为：1、患病期避孕，痊愈后半年、患病期避孕，痊愈后半年-2年怀孕年怀孕2、加强围生期保健，重视孕期监护、加强围生期保健，重视孕期监护3、hbsag或或hbeag阳性孕妇所分娩的新生儿采取阳性孕妇所分娩的新生儿采取被动免疫和主动免疫相被动免疫和主动免疫相结合结合的方法，以阻断母婴垂的方法，以阻断母婴垂直传播。直传播。4、 hbsag及及hbeag阳性孕妇原则上不哺乳，但如阳性孕妇原则上不哺乳，但如肝功能正常，在阻断措施和联合免

14、疫条件下，可以肝功能正常，在阻断措施和联合免疫条件下，可以哺乳。哺乳。七、治疗七、治疗与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的1、一般处理：急性期卧床休息，注意饮食，注意预、一般处理：急性期卧床休息，注意饮食，注意预防感染，防止产后出血。防感染，防止产后出血。2、保肝治疗、保肝治疗3、重症肝炎的处理、重症肝炎的处理 1）限制蛋白质摄入：每天）限制蛋白质摄入：每天0.5g/kg，增加糖及维，增加糖及维生素的摄入生素的摄入 2） 保持大便通畅：禁肥皂水灌肠，用醋代替保持大便通畅：禁肥皂水灌肠，用醋代替 3）有肝昏迷前驱症状用降氨药物）有肝昏迷前驱症状用降氨药物 4）

15、预防及治疗）预防及治疗dic、肾功能衰竭、肾功能衰竭4、产科处理、产科处理1）妊娠期：早期，应行人工流产术，中、晚期经各）妊娠期：早期，应行人工流产术，中、晚期经各种保守治疗无效，可考虑终止妊娠。种保守治疗无效，可考虑终止妊娠。2）分娩期：重症肝炎多主张尽早结束分娩，在短期）分娩期：重症肝炎多主张尽早结束分娩，在短期内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及早行选择性剖宫内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及早行选择性剖宫产。阴道分娩适合于宫颈条件成熟、估计短时间内能产。阴道分娩适合于宫颈条件成熟、估计短时间内能顺利结束分娩者，宫口开全后可行阴道助产，缩短第顺利结束分娩者，宫口开全后可行阴道助产，缩短第二产程

16、。分娩期主要在于防治出血，在预产期前二产程。分娩期主要在于防治出血，在预产期前1周周开始给开始给vitk20 mg/d，临产时加用，临产时加用20mg静脉注射，静脉注射，备鲜血，以预防出血。若有用肝素者，应停止备鲜血，以预防出血。若有用肝素者，应停止4小时小时后才能进行手术。后才能进行手术。3）产褥期）产褥期防感染：给对肝危害小的抗生素，继续保肝防感染：给对肝危害小的抗生素，继续保肝小三阳可哺乳，大三阳禁止哺乳。退奶禁用雌激素小三阳可哺乳，大三阳禁止哺乳。退奶禁用雌激素1、被动免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（、被动免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（hbig）可）可使新生儿即刻获得被动免疫，方法：新生儿出

17、生使新生儿即刻获得被动免疫，方法：新生儿出生后立即肌肉注射后立即肌肉注射hbig200u；hbeag阳性孕妇所阳性孕妇所生的新生儿于出后即产后生的新生儿于出后即产后1个月、个月、6个月再各注射个月再各注射200u。2、主动免疫法：、主动免疫法：hbsag阳性的孕妇的新生儿出生阳性的孕妇的新生儿出生后后24小时内、小时内、1个月后、个月后、6个月后分别肌注基因工个月后分别肌注基因工程乙肝疫苗程乙肝疫苗10g。3、联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，、联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，hbig改改为出生后为出生后6小时内和一个月时各肌注一次，每次小时内和一个月时各肌注一次，每次1ml，使有效，使有效

18、保护保护率达率达94%第三节第三节 糖尿病糖尿病 一、类型一、类型 1、妊娠合并糖尿病：原有糖尿病，后妊娠、妊娠合并糖尿病：原有糖尿病，后妊娠 2、妊娠期糖尿病：妊娠后首次发现符合下列任、妊娠期糖尿病：妊娠后首次发现符合下列任何一项即可诊断妊娠期糖尿病何一项即可诊断妊娠期糖尿病1）口服糖耐量试验，结果两次异常）口服糖耐量试验，结果两次异常2）两次空腹血糖）两次空腹血糖5.8mmol/l；任何一次；任何一次 11.1 mmol/l，且再次空腹血糖，且再次空腹血糖5.8mmol/l二、妊娠对糖尿病的影响二、妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠期、妊娠期 空腹血糖偏低空腹血糖偏低 胰岛素需要量胰岛素需要量

19、肾糖阈肾糖阈 妊娠使糖尿病诊断难度加大妊娠使糖尿病诊断难度加大 2、分娩期：易酮症酸中毒、分娩期：易酮症酸中毒 3、产褥期：、产褥期： 易低血糖易低血糖 三、糖尿病对妊娠的影响三、糖尿病对妊娠的影响 1、对孕妇的影响、对孕妇的影响 1) 不易受孕不易受孕 2)羊水过多羊水过多 3)并发妊娠高血压疾病并发妊娠高血压疾病 4)手术率高手术率高 5)产程延长产程延长,产后出血产后出血 6)各种感染率高各种感染率高 2、对胎儿及新生儿的影响、对胎儿及新生儿的影响 1)巨大儿巨大儿 2)畸形儿增加畸形儿增加 3)死胎死产死胎死产 4)新生儿反应性低血糖新生儿反应性低血糖 5)新生儿呼吸窘迫综合症及死亡率

20、增加新生儿呼吸窘迫综合症及死亡率增加 四、诊断四、诊断1、病史及临床表现、病史及临床表现2、实验室检查、实验室检查尿糖测定：尿糖测定：阳性者需做空腹血糖及糖耐量试验确诊阳性者需做空腹血糖及糖耐量试验确诊血糖测定：两次空腹血糖血糖测定：两次空腹血糖5.8mmol/l 糖筛查：糖筛查： 50ggs+200ml水口服，水口服，1h后后v血糖血糖7.8mmol/l 糖耐量试验：糖筛查异常后做糖耐量试验：糖筛查异常后做 禁食禁食12h，口服，口服75g糖水，糖水， 测空腹、服后测空腹、服后1、2、3h血糖血糖诊断标准：诊断标准：糖耐量试验两次异常；糖耐量试验两次异常；两次空两次空腹血糖腹血糖5.8mmo

21、l/l；任何一次任何一次 11.1 mmol/l，且再次空腹血糖，且再次空腹血糖5.8mmol/l。以上三项只需符合一项即可诊断。以上三项只需符合一项即可诊断。 五、处理原则五、处理原则 1、产前咨询、产前咨询 2、妊娠期血糖控制、妊娠期血糖控制 1）饮食控制是治疗基础）饮食控制是治疗基础 2）运动疗法）运动疗法 3）根据血糖用药治疗，胰岛素）根据血糖用药治疗，胰岛素 3、加强孕妇和胎儿监护、加强孕妇和胎儿监护 4、适时终止、适时终止妊娠妊娠 5、分娩时间及分娩方式的选择：、分娩时间及分娩方式的选择： 1）分娩时间：主张选择）分娩时间：主张选择3638周终止妊周终止妊娠娠 2）分娩方式：有并发症及其它产科指征）分娩方式：有并发症及其它产科指征者应行剖宫产；阴道分娩应注意胎心率。术前者应行剖宫产；阴道分娩应注意胎心率。术前3小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖血糖。 终止妊娠的终止妊娠的指征指征：严重妊娠期高血压疾病，严重妊娠期高血压疾病，特别是发生子痫者；特别是发生子痫者；酮症酸中毒；酮症酸中