第三章外科体液代谢失衡病人的护理

1、体液容量及分布体液容量及分布青壮年男性体液约占体重的青壮年男性体液约占体重的6060( (女性女性55%)55%)l细胞内液占体重细胞内液占体重4040( (女性女性35%)35%)l细胞外液均为体重的细胞外液均为体重的2020细胞外液又可分为组织间液和血管内液细胞外液又可分为组织间液和血管内液l组织间液约占体重的组织间液约占体重的1515l血管内液为血浆，占血管内液为血浆，占5 成人男性体液约占体重的成人男性体液约占体重的60%，女性占，女性占50%。体液体液含量及分布含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。因年龄、性别、胖瘦情况而异。细胞内液细胞内液(40% or 35%)细胞外液细胞外液(

2、20%)血浆血浆(5%)组织间液组织间液(15%)细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内、外电解质分布差异很大：l细胞内液中主要阳离子为细胞内液中主要阳离子为 k+、mg2+ 主要阴离子为主要阴离子为 hpo4-、蛋白质、蛋白质l细胞外液中主要阳离子是细胞外液中主要阳离子是 na+ 主要阴离子是主要阴离子是 cl-、hco3-、蛋白质、蛋白质 渗透压渗透压：溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做 渗透压渗透压。正常值正常值：280310 mmol/l280310 mmol/l 认识认识渗透压渗透压 h2oh2oh2oh2oh2oh2oh2oh2oh2o特特 点：点：

3、渗透压与溶液中渗透压与溶液中溶质数目有关溶质数目有关，与溶质分子大小无关。，与溶质分子大小无关。l 在在细胞细胞内液与外液之间，水分受到渗透压内液与外液之间，水分受到渗透压（尤其是（尤其是晶体渗透压晶体渗透压）的影响而不断流动。）的影响而不断流动。l决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中水中溶质的颗粒数溶质的颗粒数多少，而多少，而与溶质粒子的分与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。l神经神经-肌肉兴奋性的肌肉兴奋性的相关因素相关因素: : na na+ +k+k+ + ca ca2+2+mg+mg2+2+

4、h+h+ + 体液平衡包括体液平衡包括: :l细胞内外体液之间的渗透压平衡细胞内外体液之间的渗透压平衡l每日体液的出入量平衡（含内生、无形）每日体液的出入量平衡（含内生、无形）l体液中电解质分布的平衡（体液中电解质分布的平衡（电荷的平衡电荷的平衡）l酸与碱的平衡等四酸与碱的平衡等四大平衡大平衡 彼此之间相互影响彼此之间相互影响l水平衡水平衡l一般成人一般成人2424小时水分出入量表小时水分出入量表每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000100015001500尿尿1000100015001500食物水食物水700700粪粪150150 内生

5、水内生水( (代谢水代谢水) )300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发500500总入量总入量2000200025002500总出量总出量2000200025002500水、电解质及渗透压的平衡调节：水、电解质及渗透压的平衡调节： 通过神经通过神经-内分泌系统的调节内分泌系统的调节 抗利尿激素（抗利尿激素（adh）调节）调节醛固酮（醛固酮（ads）调节）调节 l晶体渗透压升高晶体渗透压升高-晶体渗透压感受器晶体渗透压感受器-神经垂体释放神经垂体释放adh增多增多-促进肾远曲小促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收管和集合管对水的重吸收-尿量减少尿量减少；l反之晶体

6、渗透压下降反之晶体渗透压下降-尿量增多；尿量增多；l血容量严重下降时，通过神经反射作用血容量严重下降时，通过神经反射作用或血管紧张素或血管紧张素的直接刺激作用的直接刺激作用-引起引起抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加。 l血容量下降及细胞外液缺钠血容量下降及细胞外液缺钠-通过肾素通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用-ads分分泌增多泌增多-肾保钠保水排钾作用加强肾保钠保水排钾作用加强-维维护体液容量和血钠的平衡；护体液容量和血钠的平衡；l反之排钠排尿增加。反之排钠排尿增加。 细胞外液变动细胞外液变动 渗透压渗透压 容量容量 下丘脑下丘脑 肾素肾素 口渴口渴 adh

7、 ads 饮水饮水 保水保水 保钠保钠 渗透压渗透压 容量容量 细胞外液恢复细胞外液恢复 下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 血血ph值值保持在保持在7.357.45之间有赖于机之间有赖于机体一系列调节机制：体一系列调节机制：1.缓冲系统缓冲系统 nahco3/h2co3是血液中是血液中最重要最重要的的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。 lh+hco3-h2co3co2h2oloh-h2co3hco3-h2ol正常情况下正常情况下hco3-/h2co3=24/1.2=20 1 lph值值=pka+lghco3-

8、/h2co3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的调节肺的调节 主要通过排出主要通过排出co2来调节血中来调节血中h2co3的浓度。的浓度。l当血当血h2co3增高时，增高时，pco2升高（升高（ h2co3 co2h2o），刺激呼吸中枢使呼吸加深加），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血快，促使血h2co3下降；下降；l当血当血pco2降低时，呼吸减慢减弱，使血降低时，呼吸减慢减弱，使血h2co3升高。升高。l呼吸的调节量是很大的呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸，但只对挥发性酸(碳碳酸、酮体酸、酮体)起作用，起作用，一般一般30分钟时分钟时作用达高峰。作用达高峰。3.肾的调节

9、肾的调节 肾通过肾通过na+-h+交换排交换排h+、重吸、重吸收收hco3-、分泌、分泌nh4+及尿酸化排及尿酸化排h+等途等途径发挥调节作用。径发挥调节作用。最重要最重要的调节酸碱平的调节酸碱平衡的器官。衡的器官。l非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；l肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，数小时后起作用，24小时小时后达高峰。后达高峰。4组织细胞内外组织细胞内外h+转移转移 对酸碱平衡调节对酸碱平衡调节有一定的作用。有一定的作用。l酸中毒时细胞外酸中毒时细胞外h+增高，大量增高，大量h+入胞入胞内被缓冲内被缓冲-

10、继发高钾血症。继发高钾血症。l碱中毒时胞内碱中毒时胞内h+外移外移-继发低钾血症。继发低钾血症。l细胞缓冲能力虽较强，但一般细胞缓冲能力虽较强，但一般需需2小小时后时后才发挥作用。才发挥作用。 l上述上述4种主要机制相互配合种主要机制相互配合,为酸碱平衡为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。发挥着调节与代偿作用。l在某种疾病因素影响下，机体调节功能在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。则可发生酸碱平衡失调。血血ph7.45为碱中毒为碱中毒。ph值的值的生命极限为生命极限为6.8和和7.8。l临床上临床上失水与失钠失

11、水与失钠常常同时发生同时发生，统称为，统称为脱水或缺水。脱水或缺水。l按失水和失钠的比例不同，脱水可分为按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性高渗性、低渗性低渗性和和等渗性等渗性。 一、评估脱水性质一、评估脱水性质（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水l失水多于失钠，血清钠失水多于失钠，血清钠150mmol/l；l细胞外液渗透压增高；细胞外液渗透压增高；l绝大多数因为原发病因直接引起，故又绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。称原发性脱水。 1摄入水量不足摄入水量不足 长期饮食受限或停止，长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。而未补充液体（仍无形失水）。 2水分丧失过多水分丧失

12、过多 ： 大量出汗大量出汗 ；超常超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。 细胞内缺水细胞内缺水口渴口渴adh与与ads协同作用：协同作用： 高渗使高渗使adh释放增加释放增加 血容量下降使血容量下降使ads分泌增多分泌增多 1 1基本表现基本表现 主要包括四个方面。主要包括四个方面。（1 1）一般表现）一般表现：口渴是最早出现的主要症：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。可感疲倦乏力。（2 2）组织缺水体征）组织缺水体征：皮肤

13、粘膜干燥、皮肤：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称前囟凹陷等，统称脱水征脱水征。 （3 3）循环体征）循环体征：当失水量达体重的：当失水量达体重的5 5以以上病人可出现上病人可出现脉搏细速脉搏细速、血压下降血压下降等循等循环环功能不稳定功能不稳定的表现，严重时可发生的表现，严重时可发生低低血容量性休克血容量性休克。（4）脑功能障碍症状）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏：如谵妄、惊厥、昏迷以及迷以及体温调节体温调节功能异常所致的高热功能异常所致的高热（又称脱水热）。（又称脱水热）。 尿比重高；尿比重高；血清血清na+150mmo

14、l/l；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。轻度升高。 l失钠多于失水，血清钠失钠多于失水，血清钠135mmoll，细胞外液渗透压降低；细胞外液渗透压降低；l绝大多数病人是失水后处理不当间接引绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；起；l又称又称继发性脱水继发性脱水或慢性脱水。或慢性脱水。 l任何原因失水后，只补给水分而未补充任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；可引起低渗性脱水； l由于短时间的失水及其处理不当，很可由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节

15、所代偿，以致能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。失水）。 口渴中枢抑制；口渴中枢抑制；细胞水肿加剧循环功能障碍细胞水肿加剧循环功能障碍；adh与与ads的拮抗与协同：的拮抗与协同：ladh与与ads分别主要接受晶体渗透压、血容量分别主要接受晶体渗透压、血容量调节；调节；l低渗性脱水早期低渗抑制低渗性脱水早期低渗抑制adh分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；l脱水致血容量减少，脱水致血容量减少，ads分泌增多，保钠保水分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少；排钾，尿量减少；l因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量因此早期二者不协调

16、，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；不减或有所增多； l随着脱水程度加重，血容量降低引起的随着脱水程度加重，血容量降低引起的ads作用为主；作用为主；l血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加；素释放增加；ladh与与ads出现协同效应，此时尿量减出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低。少，尿比重低。 低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液低渗液体体或或水水：l只要心肾功能健全，仍呈脱水；只要心肾功能健全，仍呈脱水；l反之，反之，水中毒水中毒。 低渗性脱水的临床特点：低渗性脱水的临床特点：无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；无口渴，有

17、头晕、恶心、乏力、淡漠；尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；尿比重低；组织脱水征明显；组织脱水征明显；较早低血容量表现较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、如脉细速、血压下降、站立性昏倒站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。，甚至低血容量性休克。 尿液检查尿液检查，尿比重常在，尿比重常在1.010以下，尿以下，尿na+、cl- 常明显减少，甚至几乎不含常明显减少，甚至几乎不含na+、cl-；血清血清na+135mmol/l，血清，血清na+浓度浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；愈低、发展速度愈快，则病情愈重；红细胞红细胞计数、计数、血红蛋白血红蛋白量

18、、量、血细胞比容血细胞比容及血及血尿素氮尿素氮值均升高。值均升高。 l水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。细胞外液渗透压保持正常。l等渗性脱水是病人短时间内大量失水所等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。致，故又称急性脱水。l在外科临床上为最常见的类型。在外科临床上为最常见的类型。 绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗 。消化道急性失液消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；肠瘘等；第三间隙积液第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤

19、等。膜炎、大面积烧伤等。 l主要为细胞外液容量迅速减少，导致血主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；容量不足；l细胞内外体液无明显转移。细胞内外体液无明显转移。l如未及时补充适当液体，因无形失水不如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；可避免，可转变为高渗性脱水；l如补给大量低盐或无盐液体，则可转变如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。为低渗性脱水。l口渴、尿少等缺水症状；口渴、尿少等缺水症状；l恶心、乏力等缺钠症状；恶心、乏力等缺钠症状；l若短期内体液丧失达体重的若短期内体液丧失达体重的5，可出现，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一明显脱水征和血容

20、量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；步发展，即可出现休克；l如为胃肠道大量失液，可如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡伴有酸碱失衡；l实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。重增高等。 (1)(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量 为体重的为体重的2 24 4。(2)(2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组 织脱水征；失水量为体重的织脱水征；失水量为体重的4 46 6。(3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷

21、等脑功能障碍表现和谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和 循环系统功能异常；失水量超过体重循环系统功能异常；失水量超过体重 的的6。 临床按血钠多少分为三度。临床按血钠多少分为三度。l(1)轻度轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在钠在135mmol/l以下，每千克体重缺氯以下，每千克体重缺氯化钠化钠0.5g。l (2)中度中度：除上述表现加重外；可出现明：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能显脱水征和血容量不足

22、所致的循环功能异常的征象异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低；血钠在尿少，尿比重低；血钠在130mmoll以下，每千克体重缺氯化钠以下，每千克体重缺氯化钠0.50.75g。 l(3)重度重度：除上述表现加重外，可出现：除上述表现加重外，可出现神神经系统症状经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等弱或消失、木僵等)；常伴有明显；常伴有明显休克休克。血钠在血钠在120mmoll以下，每千克体重以下，每千克体重缺氯化钠缺氯化钠0.751.25g。 1.体液

23、不足：与体液丢失多、摄入少有关体液不足：与体液丢失多、摄入少有关2.有体液不足的危险：有体液不足的危险：（同（同上）上）3.潜在并发症：失液性休克潜在并发症：失液性休克l脱水情况得到纠正，体液维持平衡。脱水情况得到纠正，体液维持平衡。 一、控制病因：一、控制病因： 按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。 二、实施液体疗法：二、实施液体疗法：（一）补液总量（一）补液总量（“补多少补多少”）1.生理需要量生理需要量2.已丧失量（累积失衡量）已丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）（二）液体种类（二）液体种类（“补什么补什么”）1.生理

24、需要量：按机体对盐糖日需量配置；生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量：按脱水性质配置：已丧失量：按脱水性质配置：l高渗：先高渗：先5%gs，后等渗盐，以，后等渗盐，以2：1给；给；l等渗：等渗盐、糖各半（等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；）；l低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；l已休克者：先平衡盐液扩容，入已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予者予胶体液胶体液500ml（6：1）。）。3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。（三）输液方法（三）输液方法（“怎么补怎么补”）l液体补充以口服最

25、好、最安全；液体补充以口服最好、最安全；l静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快先晶后胶、先快( (适度适度) )后慢、液种交替、后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。尿畅补钾的原则。 （四）疗效观察（四）疗效观察l了解输液是否顺利了解输液是否顺利l观察液体出入量观察液体出入量l观察治疗反应：包括精神状态；脱观察治疗反应：包括精神状态；脱水征象；生命体征；输液反应）；水征象；生命体征；输液反应）；辅助检查等，以随时调整护理方案，辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。处理异常情况。 三、脱水的预防三、脱水的预防进食困难、禁食者供给：进食困难、禁食者供

26、给：1.日需量日需量2.继续损失量继续损失量l本质本质：人为的或病理的原因使体内水分：人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠稀释性低钠血症血症。l病理影响病理影响：细胞外液向细胞内渗入而引：细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿起细胞内水肿 。一、致病因素一、致病因素应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多，应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多，此时期过多输入不含电解质的溶液，易此时期过多输入不含电解质的溶液，易致水中毒；致水中毒；肾脏病变或已有肾功能不全，而未限制肾脏病变或已有肾功能不全，而未限制水分的摄入量，易致水中毒；水分的摄入量，易致水中毒；重度缺钠病

27、人，连续多量摄入了不含电重度缺钠病人，连续多量摄入了不含电解质的液体。解质的液体。 二、身心状态二、身心状态l临床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、临床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等；乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等；l体重增加；体重增加；l早期可见眼结膜水肿；早期可见眼结膜水肿；l较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生；肿发生；l血清钠低于正常血清钠低于正常( (可至可至120mmol/l120mmol/l以下以下) )；l血常规呈血液稀释现象。血常规呈血液稀释现象。 1.1.体液过多体液

28、过多 与水分摄入过多、体内潴留与水分摄入过多、体内潴留 有关有关2.2.潜在并发症潜在并发症 脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿 1.1.严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展。与发展。2.2.严格控制水的摄入量，每日限水在严格控制水的摄入量，每日限水在7007001000ml1000ml以下。以下。3.3.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%3%5%5%氯化钠溶氯化钠溶液，同时使用呋塞米液，同时使用呋塞米( (速尿速尿) )等利尿剂，以减少等利尿剂，以减少扩张的血容量。扩张的血容量。 4.对肾衰竭病人：必要时采取透析疗法以排除体对

29、肾衰竭病人：必要时采取透析疗法以排除体内积水。内积水。 病人王某，男性，50岁，体重60。确诊食管癌，饮食困难1月余，诉乏力，极度口渴，尿少而色深。检查血压、体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。其他无特殊，血清钠尚无报告。问：该病人体液失衡类型？诊断依据？如想确诊还需做什么检查？l钾代谢失衡主要表现在钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子细胞外液中钾离子浓度浓度的失常。的失常。l体内钾总量的体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄在一个狭窄的范围的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。

30、，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。l正常血清正常血清k+为为3555mmoll。钾代谢。钾代谢失衡表现为失衡表现为低钾血症低钾血症和和高钾血症高钾血症，临床上以前，临床上以前者多见。者多见。 l血清钾低于血清钾低于35mmoll，即为低钾血，即为低钾血症。症。 1.致病因素致病因素（1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食；摄入不足：疾病进食困难、术后禁食； （2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；减压、利尿、使用皮质激素等；（3)体内转移体内转移 大量输注葡萄大量输注葡萄糖溶液，尤其糖溶液，尤其是与胰岛素合是与胰岛素合用时，可使钾用时，可

31、使钾向细胞内转移；向细胞内转移；碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存存h+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌h+分泌减少，以分泌减少，以na+-k+交换占优势（而非交换占优势（而非h+-na+交换），促肾排钾增加。交换），促肾排钾增加。2.身体状况身体状况l主要表现在四方面：主要表现在四方面：（1）神经）神经肌肉兴奋性降低现象：无力、肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、软瘫、腱反射减弱腱反射减弱、重者呼吸困难；、重者呼吸困难；（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；音减弱；（3）中枢神经系统抑制症状：早

32、期烦躁、）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；重则淡漠、嗜睡或昏迷；（4）循环系统表现：）循环系统表现：l心悸心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤纤颤;l心电图异常，心电图异常，t波低平或倒置、波低平或倒置、s-t段降段降低、低、q-t间期延长、间期延长、u波出现。波出现。 l血清血清k+3.5mmol/l有诊断意义。有诊断意义。l心电图检查可作为辅助性诊断手段。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 上述病人入院五日，每日输入10%葡萄糖溶液2500ml，5%葡萄糖盐水1000ml，现病人诉乏力嗜睡、恶心、腹胀。查体温、血压正常,表情淡漠,心率11

33、0次/分,腹隆,全腹无压痛,无移动性浊音,肠鸣音减弱,腱反射减弱，尿量正常。问：该病人体液失衡类型？诊断依据？如想确诊还需做什么检查？ 1.疲乏疲乏 与缺钾有关与缺钾有关2.不舒适不舒适 与缺钾有关与缺钾有关3.潜在并发症潜在并发症 心律失常、损伤等心律失常、损伤等 l病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。显不适感。1.病因治疗病因治疗 积极治疗原发病，防止继续失积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；钾；手术后病人应尽早恢复饮食；2.防止并发症：加强陪护、监测；防止并发症：加强陪护、监测；3.补充钾盐补充钾盐 以口服最为安全以口服最为安

34、全;不能口服者不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则：尿少不补钾原则：尿少不补钾;浓度不过高浓度不过高; 滴速不过快滴速不过快; 总量不过大。总量不过大。 l血清钾超过血清钾超过5.5mmoll，即为高钾血症。，即为高钾血症。l虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。理。 1.致病因素致病因素（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液 ;（2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等

35、）；盐皮质激素缺乏（addison病）等 ;（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。 2.身体状况身体状况（1）神经肌肉功能异常）神经肌肉功能异常 :l早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；颤，为时不长，常常被忽视；l典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。及呼吸困难。 （2）中枢神经系统影

36、响：）中枢神经系统影响： 多有神志淡漠或恍惚。多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常心血管功能失常l早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；与高钾刺激血管收缩有关；l典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。齐，甚至心搏骤停。3.辅助检查辅助检查l血清钾超过血清钾超过5.5mmoll；l心电图显示：心电图显示：t波高尖、波高尖、q-t间期延长、间期延长、qrs波群增宽、波群增宽、p-r间期延长。间期延长。 1.疲乏疲乏 与高钾有关。与高钾有关。2.潜在并发症潜在并发症 心律失常、心跳骤停等心律失常

37、、心跳骤停等 。患者男性40岁全身多处烫伤后收入院，入院后输血3单位后患者突然出现严重的心律失常，血压降至60/30mmhg，k+7.2mmol/l,尿量100ml/24h。虽经积极救治，但因患者出现心跳停止，随后呼吸停止，至死亡。问题：该患者死亡原因是什么，你的诊断依据是什么，如果是你你该如何处理？l病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。l高钾血症可致病人心搏突然停止，故一高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。经诊断，立即积极治疗。l除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：还必须采取以下

38、三方面措施：1停止摄入钾盐停止摄入钾盐 （禁钾禁钾）2防治心律失常防治心律失常 （抗钾抗钾）3降低血清钾浓度（降低血清钾浓度（转钾转钾+排钾排钾）（1）促使钾暂时转入细胞内：）促使钾暂时转入细胞内：静脉输注静脉输注5碳酸氢钠液碳酸氢钠液静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液肌注苯丙酸诺龙肌注苯丙酸诺龙（2）加速钾的排出：）加速钾的排出：应用阳离子交换树脂应用阳离子交换树脂肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。 4.预防高钾血症：预防高钾血症：（1）控制原发病，

39、如治疗肾衰；）控制原发病，如治疗肾衰；（2）保证热量供应；）保证热量供应；（3）严重创伤者彻底清创；）严重创伤者彻底清创；（4）避免大量库血。）避免大量库血。男性患者，40岁，腹泻2天，每天67次，水样便，呕吐3次，呕物为所食食物。伴有口渴、尿少、腹涨。查体:精神萎靡，t37.0c，bp110/70mmhg)，皮肤弹性减退，心跳快而弱，肺无异常所见，腹涨，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。化验:血清k+3.3mmol/l，na+140mmol/l。问题：该患者发生何种水、电解质紊乱问题：该患者发生何种水、电解质紊乱?依据是什么?l患者，女患者，女 ，50岁，因急性胰腺炎急诊入院岁

40、，因急性胰腺炎急诊入院5日。日。入院后予禁食，胃肠减压，补液抗炎等治疗。先入院后予禁食，胃肠减压，补液抗炎等治疗。先病人每日输入病人每日输入10%gs2000ml，5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml，先病人诉乏力，嗜睡，恶心，腹胀，查，先病人诉乏力，嗜睡，恶心，腹胀，查体：生命体征基本正常，表情淡漠，腹隆，肠鸣体：生命体征基本正常，表情淡漠，腹隆，肠鸣音减弱，腱发射减弱。音减弱，腱发射减弱。l问该病人出现什么问题？依据是什么？如果是你问该病人出现什么问题？依据是什么？如果是你该如何护理？该如何护理？ 血血ph值值保持在保持在7.357.45之间有赖于机之间有赖于机体一系列调节机制：体一系列调

41、节机制：1.缓冲系统缓冲系统 nahco3/h2co3是血液中是血液中最重要最重要的的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。 lh+hco3-h2co3co2h2oloh-h2co3hco3-h2ol正常情况下正常情况下hco3-/h2co3=24/1.2=20 1 lph值值=pka+lghco3-/h2co3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的调节肺的调节 主要通过排出主要通过排出co2来调节血中来调节血中h2co3的浓度。的浓度。l当血当血h2co3增高时，增高时，pco2升高（升高（ h2co3 co2h2o），刺激呼吸中枢使呼吸加深加），

42、刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血快，促使血h2co3下降；下降；l当血当血pco2降低时，呼吸减慢减弱，使血降低时，呼吸减慢减弱，使血h2co3升高。升高。l呼吸的调节量是很大的呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸，但只对挥发性酸(碳碳酸、酮体酸、酮体)起作用，起作用，一般一般30分钟时分钟时作用达高峰。作用达高峰。3.肾的调节肾的调节 肾通过肾通过na+-h+交换排交换排h+、重吸、重吸收收hco3-、分泌、分泌nh4+及尿酸化排及尿酸化排h+等途等途径发挥调节作用。径发挥调节作用。最重要最重要的调节酸碱平的调节酸碱平衡的器官。衡的器官。l非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；非挥发性酸和过多

43、的碱都可经肾排泄；l肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，数小时后起作用，24小时小时后达高峰。后达高峰。4组织细胞内外组织细胞内外h+转移转移 对酸碱平衡调节对酸碱平衡调节有一定的作用。有一定的作用。l酸中毒时细胞外酸中毒时细胞外h+增高，大量增高，大量h+入胞入胞内被缓冲内被缓冲-继发高钾血症。继发高钾血症。l碱中毒时胞内碱中毒时胞内h+外移外移-继发低钾血症。继发低钾血症。l细胞缓冲能力虽较强，但一般细胞缓冲能力虽较强，但一般需需2小小时后时后才发挥作用。才发挥作用。 l上述上述4种主要机制相互配合种主要机制相互配合,为酸碱平衡为酸碱平衡发挥

44、着调节与代偿作用。发挥着调节与代偿作用。l在某种疾病因素影响下，机体调节功能在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。则可发生酸碱平衡失调。血血ph7.45为碱中毒为碱中毒。ph值的值的生命极限为生命极限为6.8和和7.8。l酸碱平衡失调四种基本类型：酸碱平衡失调四种基本类型： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l如有两种或两种以上同时存在时，称如有两种或两种以上同时存在时，称混混合型酸碱失衡合型酸碱失衡(有时有时ph值可正常值可正常)。 l：

45、h+hco3-h2co3co2h2o 目标：目标：hco3-/h2co3=20/1l代谢性酸中毒是外科临床代谢性酸中毒是外科临床最常见最常见的酸碱的酸碱平衡失调。平衡失调。l其特点是体液中其特点是体液中hco-原发性减少原发性减少（未（未经肺的代偿就已经呈现经肺的代偿就已经呈现hco-减少）。减少）。导致导致hco-原发性减少的任何因素均为代谢性原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因酸中毒的病因 ，常见有：，常见有：1产酸性产酸性 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。等。2贮酸性

46、贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性失碱性 如严重腹泻、肠瘘等。如严重腹泻、肠瘘等。4转移性转移性 高钾血症时，细胞内液中高钾血症时，细胞内液中h+向细胞外向细胞外转移，同时肾排转移，同时肾排h+减少以致酸中毒。减少以致酸中毒。（1）呼吸代偿）呼吸代偿 呼吸深而快呼吸深而快(kussmaul呼呼吸吸) ，有时体内酮体生成过多致呼气中有，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味酮味 ；（2）心肌抑制、血管扩张）心肌抑制、血管扩张 表现为心率快、表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红心音弱、血压偏低和颜面潮红 ；（3）中枢抑制）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质酸

47、中毒时脑内抑制性递质-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。头晕、嗜睡，甚至昏迷。血血ph7.35ph7.35；hcohco3 3- -或或coco2 2cpcp（二氧化碳结合力，改变方向与（二氧化碳结合力，改变方向与hcohco- -同）同）23mmol18mmoll者只需治疗病者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；l对于血浆对于血浆hco3-7.45，hco3-(或或co2cp)32mmoll；血清钾可下降；血清钾可下

48、降；缺钾性碱中毒可缺钾性碱中毒可反常酸尿反常酸尿。1.意识障碍意识障碍 与代谢性碱中毒有关与代谢性碱中毒有关 2.舒适的改变舒适的改变 与碱中毒所致血与碱中毒所致血ca2+减少有减少有关关 3.潜在并发症潜在并发症 低钾血症低钾血症 1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。清楚。2.手足抽搐缓解，舒适感改善。手足抽搐缓解，舒适感改善。1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。配合医疗方案，积极控制致病危险因素。 3.遵医嘱及时采

49、取纠碱措施：遵医嘱及时采取纠碱措施：l对病情较轻的病人，一般补对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；液和适量氯化钾后，病情多可改善；l对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵12g口服，每日口服，每日3次。不能口服者可给次。不能口服者可给 0.1mol/l的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。(1)0.1mol/l盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在一般在24小时内慢速滴入。并根据血小时内慢速滴入。并根据血na+、k+缺缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。乏情况，同时补入等渗盐

50、水和氯化钾。(2) 每每46小时重复测定血小时重复测定血na+、k+、cl-和和hco3-，因为根据病情变化随时调整处理方案。，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法药液稀释法：将新开瓶的：将新开瓶的12mol/l盐酸盐酸20ml，加，加蒸馏水至蒸馏水至1200ml，即稀释为，即稀释为0.2mol/l;用玻璃垂用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶葡萄糖溶液使其成为液使其成为0.1 mol/l等渗盐酸溶液。等渗盐酸溶液。 4.有手足抽搐者，遵医嘱给有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙20ml静脉缓注。静脉缓注。例题：幽门梗阻病

51、人呕吐10天，血压9075mmhg，血钾3.1mmoll，ph7.5，应诊断为a.呼吸性酸中毒b.呼吸性碱中毒c.代谢性酸中毒d.代谢性碱中毒e.代谢性酸中毒兼并呼吸性酸中毒l呼吸性酸中毒的特点是体内呼吸性酸中毒的特点是体内co2蓄积，蓄积，致血液的致血液的pco2增高，引起增高，引起h2co3原发原发性升高；性升高；l未经肺调节已经呈现未经肺调节已经呈现h2co3升高，为了升高，为了hco3-/h2co3比值保持比值保持20 1，经肺，经肺代偿，代偿，hco3-继发升高。继发升高。 任何使任何使h2co3原发性升高的因素均为呼吸性酸中原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：毒病因，常见：

52、呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；药物中毒等；呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。 l常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；表现所掩盖；l呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原原发病症状发病症状、缺氧缺氧、高高pco2和和酸中毒酸中毒四者四者合并的结果；合并的结果；l当当pco28.66kpa时时(正常值正

53、常值4.66kpa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。可出现头痛、谵妄、昏迷。 及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。 l呼吸性碱中毒的特点是血液的呼吸性碱中毒的特点是血液的pco2降低，降低，引起引起h2co3原发性下降；原发性下降；l未经肺调节已经呈现未经肺调节已经呈现h2co3下降。下降。l基本病因是肺换气过度从而使基本病因是肺换气过度从而使h2co3原原发性下降；发性下降；l常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。过频、过深等。 l无特异表现。无特异表现。l常兼有常兼有原发病症状原发病症状、呼吸节律改变呼吸节律改变、碱碱中毒中毒表现。表现。l大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。痛以及意识障碍等。 l 以治疗原发疾病为主；以治疗原发疾病为主；l必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增必