骨科围手期疼痛的护理

1、骨科围手术期患者骨科围手术期患者疼痛的护理疼痛的护理骨科明秀娟 主要内容主要内容疼痛的慨述疼痛的慨述n1995年 美国疼痛学会主席james campbell 提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征;是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。n2000年 、2001年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出 “消除产痛是患者的基本权利”； n2002年 第10届国际疼痛学会（iasp），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病”。 医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权

2、。疼痛定义及危害疼痛定义及危害 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织和国际疼痛研究协会n三个特征：1.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。2.疼痛是一种身心不舒适的感觉。3.疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。现代医学认为：疼痛本身就是疾病，而不能仅仅把疼痛当成一种症状去看待。也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医护人员认为应该是怎样。疼痛的含义疼痛的含义n痛觉痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑n痛反应痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收

3、缩等。是机体的重要保护机能。n疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受身体疼痛身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。传统的镇痛理念传统的镇痛理念n传统的观念认为：l病人应忍耐疼痛，不要抱怨l只有重度疼痛才需要处理l手术后疼痛是正常的、不可避免的1995年年美国疼痛学会美国疼痛学会疼痛是第疼痛是第5大生命体征大生命体征2001年年亚太地区疼痛论坛亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利2002年年第第10届国际疼痛学会大会届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一

4、种疾病 “无痛”的希望医生患者如何实现“无痛无痛”的理念源自疼痛理念的更新的理念源自疼痛理念的更新理念的更新决定要求的改变理念的更新决定要求的改变n疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。n社会不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求疼痛程度的评估法疼痛程度的评估法1. 1.文字（语言）描述评定法文字（语言）描述评定法 （vds)2.视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（vas)3.3.数字评分法数字评分法（nrs）4.4.面部表情测量图面部表情测量图世界卫生组织疼痛分级(语言描述评

5、分法）0级级1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2级级(中度疼痛中度疼痛)3级级(重度疼痛重度疼痛)有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛要求用镇痛药药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛需要用镇痛药药视觉模拟评分法视觉模拟评分法 0 100-10数字疼痛强度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没没有有疼疼痛痛极极度度疼疼痛痛面部表情测量图面部表情测量图围术期疼痛管理围术期疼痛管理常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手

6、术术 类类 型型轻轻 度度 疼疼 痛痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中中 度度 疼疼 痛痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重重 度度 疼疼 痛痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等术等中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛危害疼

7、痛危害“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？n在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。n患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。会！会！术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍n传统的术后镇痛观念是按需（prn）给药n术后疼痛有效管理的障碍p患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨p担心对镇痛药物产生依赖性p担心药

8、物的不良反应p按需（prn）给药通常需要较长的时间才能实施p对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑p疼痛管理并非是病房中最关注的问题.骨科围手术期镇痛的目的骨科围手术期镇痛的目的n目的：p减轻术后疼痛，提高患者生活质量p提高患者对手术质量的整体评价p使患者更早的开展康复训练p降低术后并发症疼痛的处理原则疼痛的处理原则围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理建议多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与

9、nsaids、cox-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案l参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险l疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控

10、制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围围手手术术期期疼疼痛痛处处理理方方案案镇痛方法有哪些镇痛方法有哪些1）药物止痛n三阶梯止痛方法第一步-非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多第二步-弱麻醉性：可待因、强痛定、第三步-强麻醉性：度冷丁、吗啡n给药时间：疼痛发作前给药n及时评估：给药2030分钟后n疼痛原因未明确禁止使用n护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛-神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（tens）-慢性疼痛n疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困 难，早期治疗疼痛十分必要。n对于术后疼痛的治疗，提倡

11、超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛镇痛的目标镇痛的目标n对癌性疼痛止痛的目标是无痛n对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生n当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。药物干预药物干预 n预防性用药较疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好,因此对于明确原因的疼痛,可预防性应用小剂量止痛药,以提高镇痛效果。药物治疗药物治疗n（1）解热消炎镇痛药 常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、双氯氛酸钠等。n（2）麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼等n（3）催眠镇静药 地西泮 、硝西泮、艾司唑仑等。n（4）抗癫痫药 苯妥

12、英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。n（5）抗忧郁药 丙咪嗪、阿米替林等镇痛方法镇痛方法n（一）硬膜外镇痛（一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。常用吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜续给药。常用吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜下腔，作用于脊髓后角的受体。下腔，作用于脊髓后角的受体。n不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼吸抑制。吸抑制。n（二）病人自控镇痛（二）病人自控镇痛：这这项技术是近十年提出的按需项技术是近十年提出的按需镇痛概念与微电脑技术相结合而发展起来的。即在病镇痛概念与微电脑技术相结合

13、而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压人感到疼痛时，可自行按压pcapca装置的给药键，按设定装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。who who 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛三阶梯镇痛n按who三阶梯镇痛疗法原则，轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。其中最主要药物为非甾体抗炎药。非甾体抗炎药不仅对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压等产生的原发性癌痛有效，而且对骨转移性癌痛也能有效镇痛。 三阶梯镇痛三阶梯镇痛n1.第一阶段第一阶段 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道

14、反应轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。n2.第二阶段第二阶段 在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。n3.第三阶段第三阶段 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。其选用应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。n4.辅助用药 在癌痛治疗中，常采用联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。辅助药有：（1）弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等。（2）强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗忧郁药，如阿米替林。疼痛三阶梯止痛的标准疼痛三阶梯止痛的标准要求达到夜间睡眠时，白天休息时，日间要求达到

15、夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛。即三个活动和工作时无痛。即三个“3”的标的标准准 1、0-10数字评估法评估疼痛程度3 2、24小时内爆发痛3次 3、24小时内需要解救药3次注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选who、eapc推荐推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服 正确的给药方法？按时给药！无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性

16、提高机体的耐受性3镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量tonessen ti: control of pain and other symptoms in cancer patients. new york, hemisphere publishing, 1990, p 51, adapted from twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药prn给药方案心理干预措施心理干预措施n术前详细了解患者的心理活动,做好心理疏导，取得患者的信赖,缓解其紧张情绪,主动配合治疗和护理，并将缓解疼痛的方法告诉患者，让其有充分的思想准备n向患者

17、讲解手术目的、方式及术后注意事项,尤其是对手术后将会出现怎样的疼痛,及体位的变动对疼痛的影响,心理干预措施心理干预措施n说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢体肿胀，缓解疼痛,有利于肢体关节功能恢复 n让术后效果明显的患者与术前患者交流,消除术前患者的疑虑,缓解其焦虑程度,防止不良情绪造成的增敏性疼痛术后护理术后护理n注意包扎松紧度,保持舒适的体位,给予健侧卧位或平卧位,用软垫抬高患肢。n创造整洁、安静、舒适的病房环境,降低噪音保证患者有足够的睡眠,以恢复体能。n指导患者学习预防及减轻疼痛的技巧,如咳嗽或做深呼吸时,用手按住切口,以防牵扯缝线;通过听音乐,交谈等来分散患者的注意力,降低疼痛敏感度.提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛优点：p将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用p降低单一用药的剂量和不良反应p提高对药物的耐受性p加快起效时间和延长镇痛时间当我们有了当我们有了pca泵、泵、 微创手术、微创手术、 更多选择的药物更多选择的药物术后镇痛是否已经达到理想状态？术后镇痛是否已经达到理想状态？pcapca常见不良反应及处理常见不良反应及处理镇痛效果不佳镇痛效果不佳呼吸抑制呼吸抑制血压下降血压下降恶心、呕吐恶心、呕吐尿储留尿储留睡眠障碍和镇静睡