室性心律失常药物治疗选择医学

1、室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗浙江省中西医结合医院浙江省中西医结合医院 黄进宇黄进宇 博士博士1. 室性心律失常包括室性心律失常包括 室性早搏室性早搏 pvc 非持续性室速非持续性室速 nsvt 持续性室速持续性室速 svt 加速性室自主节律加速性室自主节律 多形性室速多形性室速(pmvt)尖端扭转性尖端扭转性vt(tdp) 心室颤动心室颤动(vf)2. 室速预后室速预后/治疗选择治疗选择.取决于取决于 室速病因，有无心脏器质性异常室速病因，有无心脏器质性异常 室速性质室速性质 nsvt，svt 单形性、多形性单形性、多形性vt 血液动力学稳定或不稳定血液动力学稳定或不稳定3. 室速

2、病因室速病因 起自各种器质性心脏病，心脏结起自各种器质性心脏病，心脏结构异常构异常 心脏结构正常，但通道、受体蛋心脏结构正常，但通道、受体蛋白功能异常白功能异常 心脏结构正常，特发性室速心脏结构正常，特发性室速4. 抗室律失常药物选择上抗室律失常药物选择上存在的问题存在的问题 利多卡因应用评价利多卡因应用评价 胺碘酮的应用价值胺碘酮的应用价值 重视重视 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 非经典非经典aad的抗心律失常的抗心律失常5. 利多卡因评价利多卡因评价(1) 利多卡因优点利多卡因优点 钠通道阻滞频率依赖，电位依赖钠通道阻滞频率依赖，电位依赖 增加细胞外增加细胞外k+、降低、降低ph、em (

3、心肌心肌缺血缺血)增加增加ina阻滞能力阻滞能力(使单向阻滞或双向使单向阻滞或双向阻滞阻滞) 有助于缺血性心律失常治疗有助于缺血性心律失常治疗 不影响正常窦律，但能抑制异位自律性不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和和ead、dad，促心律失常作用小，促心律失常作用小 (2) 利多卡因不足利多卡因不足 对正常心肌对正常心肌ina阻滞作用弱阻滞作用弱,抗室速疗效抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮不及普酰胺和胺碘酮 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近接近 ami和和hf血清血清 1糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加.利多利多卡因与卡因与 1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效糖蛋白酸具

4、高亲和力结合而失效 .降低利多卡因抗室速疗效降低利多卡因抗室速疗效 .为提高利多卡因疗效，增加剂量，而为提高利多卡因疗效，增加剂量，而使中枢中毒反应使中枢中毒反应 vt/vf的复发率高的复发率高(3) ami中应用利多卡因未见降低死亡率中应用利多卡因未见降低死亡率 应用利多卡因应用利多卡因vpcs，但，但vf仍发生仍发生 与对照组比与对照组比 or1.15，95ci 0.91.47，p=0.27 应用利多卡因使传导障碍和应用利多卡因使传导障碍和asystole病病例增多例增多 (feo,kk etal: jama 1993:270:15891595，mac mahon s etal: jama

5、 1998; 260:1910-1916)(4) 应用指征应用指征 既往用于各种病因的室性心律失常既往用于各种病因的室性心律失常 stemi 2004指南指南(acc/aha)vt/vf治疗中未治疗中未推荐应用利多卡因推荐应用利多卡因(普酰胺仅为普酰胺仅为iib类类c级推荐级推荐) esc-chf治疗指南治疗指南(2005)合并室律失常不主合并室律失常不主张应用张应用i类类aad,因为因为i类类aad能诱发致死性室律失常、能诱发致死性室律失常、增加增加hf死亡率死亡率(iii、b) acc/aha chf治疗指南治疗指南(2005)关于关于hf合并合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮

6、以室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他外的其他aad acls2005指南，中止稳定型室速利多卡因指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效不及胺碘酮和普酰胺有效(5)利多卡因地位利多卡因地位 各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由 .主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小) .主要不是它的负性肌力作用主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小血液动力学影响小) .主要是中止主要是中止vt/vf的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .ami中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱

7、发asystole .中止中止vt/vf易复发易复发 利多卡因应用定位利多卡因应用定位 .利多卡因保留治疗利多卡因保留治疗vt/vf有效的药物有效的药物 但在但在mi、hf及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮 替代替代 .胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量， 增加有效率，减少增加有效率，减少vt/vf复发复发 (6) i 类类aad在防治在防治mi后室律失常地位后室律失常地位 18个试验个试验 a类类aad 6500例例 or 1.19(0.99-1.44) p=0.07 32个试验个试验 b类类aad 140

8、00例例 or1.06(0.89-1.26)p=0.50 8个试验个试验 c类类aad 2500例例 or 1.31(0.95-1.79) p=0.10 可见可见mi后后类类aad不能常规地用于心律失常防治，尤其不能常规地用于心律失常防治，尤其c类类 药物药物 teo kk: cardiac electorphysiology review 1997:1/2:207-209(7) 普罗帕酮抗室律失常地位普罗帕酮抗室律失常地位有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多 cast 心律失常抑制试验心律失常抑制试验 cash 汉堡心律失常抑制试验汉堡心律失常抑制试验 n

9、ustt 多中心非持续性室速试验多中心非持续性室速试验 应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件 实验模型心肌缺血、实验模型心肌缺血、mi,普罗帕酮增加促室律失常的危险普罗帕酮增加促室律失常的危险 以往有以往有mi者、以往有持续性者、以往有持续性vt合并左心功能障碍，不能合并左心功能障碍，不能 应用普罗帕酮应用普罗帕酮 心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能 用于特发性用于特发性af、孤立性、孤立性af，特发性室速，特发性室速 6. 胺碘酮的应用胺碘酮的应用(1) 胺碘酮电生理

10、作用及生理效应胺碘酮电生理作用及生理效应 急性电生理作用及生理效应急性电生理作用及生理效应 .抑制抑制ina、ica，频率依赖、电压依赖，对缺血，频率依赖、电压依赖，对缺血 心律失常敏感心律失常敏感 .抑制多种钾流，包括抑制多种钾流，包括ik1、ikr、ito、iks、ik-na、ik.ach 但阻滞作用弱，阻滞但阻滞作用弱，阻滞ikr大于大于iks .减慢减慢avn传导，中止传导，中止avn参与的心动过速参与的心动过速 .延长延长qt间期，不发生间期，不发生tdp的可能原因的可能原因 a. 静注静注qt延长轻延长轻 b. 静注抑制静注抑制ead、dad. 静注负性肌力小的可能理由静注负性肌力

11、小的可能理由 阻滞阻滞ica-l减少钙内流被适时减少钙内流被适时qt延长，增加钙内延长，增加钙内流所纠正流所纠正 对肥大、心衰心肌的对肥大、心衰心肌的ica-l阻滞小于正常心肌阻滞小于正常心肌. 静注降血压的可能原因静注降血压的可能原因 直接扩血管和直接扩血管和 阻滞阻滞 老年、低血容量者应注意老年、低血容量者应注意. 静注心动过缓静注心动过缓 整体心脏影响小，离体心脏影响大整体心脏影响小，离体心脏影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意老年病窦者应注意 慢性电生理作用及生理效应慢性电生理作用及生理效应 .阻滞阻滞ikr、iks为主，并阻滞

12、为主，并阻滞iksikr 阻滞阻滞ina、ica作用小作用小 .口服主要表现口服主要表现qt间期延长间期延长 .不发生不发生tdp的可能原因的可能原因 阻滞阻滞iksikr 心外膜心肌心外膜心肌apd90延长延长m心肌心肌apd90延长延长 跨壁复极离散减少，不发生跨壁复极离散减少，不发生2相折返相折返 内向电流阻滞，不发生内向电流阻滞，不发生ead、dad .延长延长erp，具抗颤作用，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用无负性肌力作用 阻滞阻滞ica-l小，被小，被apd延长纠正延长纠正 用于用于hf心律失常治疗心律失常治疗(2) 胺碘酮抗室

13、律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于用于ami难以纠正难以纠正vf和无脉性和无脉性vt 300mg iv后再电击后再电击 acc/aha iia b 用于用于ami中止稳定持续单形中止稳定持续单形vt 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过不超过2.2克克) acc/aha i. b 急性心衰合并急性心衰合并vt/vf电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv esc ahf 2005指南指南 i. a 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 acc/aha 2005 chf治疗指南治疗指南

14、 慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性vt、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用 esc. chf 2005指南指南 i. a acls 2005指南，中止稳定性指南，中止稳定性vt，首选胺碘酮，首选胺碘酮(4) 胺碘酮抗胺碘酮抗vt/vf总结总结 不主张在不主张在hf、mi、心肌病一级预防中应用胺碘酮、心肌病一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的， 因此如有因此如有af，有症状的，有症状的non-svt还是可以应用还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律

15、失常疗效肯定胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (fda批准批准)，列为首选药物，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 胺碘酮中止胺碘酮中止vt/vf或或af后不易复发，远期治疗复发率低后不易复发，远期治疗复发率低 (远期效应远期效应即刻效应即刻效应)7. -受体阻滞剂在受体阻滞剂在ami中应用中应用(1) 荟萃荟萃55个个bbs试验，随机安慰剂对照试验，随机安慰剂对照53000例例 治疗组治疗组26773例，死亡例，死亡1464例例 对照组对照组2

16、6295例，死亡例，死亡1727例例 or0.81，95ci 0.75-0.87 p0.0001 提示提示ami早期短期治疗和远期治疗，降低死亡风险早期短期治疗和远期治疗，降低死亡风险19 (teo kk. cardiac electrophysiology review 1997:1/2: 207-209)(2) ami后立即应用后立即应用bbs的价值的价值 荟萃荟萃29个试验，个试验，29000例，例，ami后立即应用后立即应用bbs or 0.87，95 ci 0.770.98 p0.02 提示提示ami后立即应用后立即应用bbs可降低死亡风险可降低死亡风险13 (teo kk et a

17、l: jama 1993: 270: 158995)(3) mi后长期应用后长期应用bbs的价值的价值 荟萃荟萃26个长期试验，个长期试验，24000例例 or 0.77，95 0.700.84 p0.001 提示提示mi后长期应用后长期应用bb，可降低死亡风险，可降低死亡风险23，且具，且具isa 或无或无isa的的bbs效果是相似的效果是相似的 (boissel jp et al: am. j. cardiol 1990:66:251260)(4) 应重视应重视 -阻滞剂在预防猝死中的作用阻滞剂在预防猝死中的作用 所有所有aad中只有中只有 -阻滞剂和胺碘酮降低阻滞剂和胺碘酮降低ami的死

18、亡率的死亡率(5) bbs抗室律失常抗室律失常(专家共识专家共识) 控制与交感激活有关的室律失常，包括控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，应激诱发，ami，围手术期、，围手术期、hf等等 多种多种 -阻滞剂证明，减少室早，抑制阻滞剂证明，减少室早，抑制vt有效有效 ami早期，静注倍他乐克，控制室律失常早期，静注倍他乐克，控制室律失常 i、a ami后期，应用后期，应用bbs，控制室律失常，控制室律失常 i、a mi，hf预防预防scd i、a (7) 预防猝死预防猝死 bbs用于多种疾病猝死的一级和二级预防用于多种疾病猝死的一级和二级预防 ami一级预防一级预防i、ami后后hf，

19、lvsd一级预防一级预防i、ami后后vt/vf复苏后复苏后二级预防二级预防iia、chf一级、二级预防一级、二级预防i、adcm一级、二级预防一级、二级预防i、b肌桥肌桥一级预防一级预防iia、clqts一级、二级预防一级、二级预防i、b儿茶酚依赖儿茶酚依赖vt一级、二级预防一级、二级预防iia、crv心肌病心肌病一级预防一级预防iib、cicd植入后植入后二级预防二级预防iia、c8. 类药物对类药物对mi心律失常和心律失常和scd的一级预防作用的一级预防作用荟萃荟萃27个个ccb临床试验，临床试验，21000例例 治疗组治疗组10797例，死亡例，死亡1013例例 对照组对照组 1084

20、7例，死亡例，死亡990例例 or1.03 95ci 0.93-1.13，p=ns具体的药物具体的药物 verapamil or 0.93(0.781.10，p=ns) diltiazem or 0.99(0.801.24，p=ns) dihydropyridines or 1.16(0.991.35，p=ns)可见在可见在ami后一级预防中无证据应用后一级预防中无证据应用ccbs (n. engl. j.med. 1998: 319: 385392)9. 非经典非经典aad对室律失常影响对室律失常影响(1) 经典经典aad指指na+、k+、ca2+通道阻滞通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2) 非经典非经典aad指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预 诱发因素，减少心律失常复发诱发因素，减少心律失常复发(3) 抗抗vt/vf模式模式 pci 心肌缺血心肌缺血 cabg mi 交感活性交感活性 bbs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基质基质 诱因诱因 ras活性活性 acei acei hf 低低k+ ar