老年人养老现状及生活需求调研问卷

1、老年人养老现状及养老服务需求调研问卷老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号： 调查员： 调查日期： 年 月 日 一、 基本情况1. 您的性别：男 女 2. 您的年龄：60岁以下 60-70岁 70-80岁 80岁以上3. 您在养老机构居住了多长时间？半年以内 0.5年1年 12年 23年 35年 5年以上4. 您之前的居住方式是怎样？与配偶同住 与子女

2、家庭同住 一个人住 其他 5. 您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）独居老人 空巢老人 与子女生活习惯不一致 追求独立生活 享受这里的环境和设施 其它 6. 您退休之前的年收入大致是多少？ 7. 您目前入住的费用是由谁帮你支付？自己之前的积蓄 使用个人养老金支付 子女帮助支付 家里的房产抵押支付 单位支付8. 您养老机构每月支付的费用是多少？500 元以下 5001000 10001500 15003000元 30005000 5000元以上9. 您的家人和朋友探望您的次数？一周一次 一周24次 两周一次 一个月一次 很少来 10. 影响他们来看您的因素是什么？工作太忙 路程太远 交

3、通不便 其他 11. 您的身体状况如何？无病身体好 无大病体质较差 有病但不影响行动 病重行动不便 病重不能自理 残疾不能自理 高龄不能自理 其他 12. 如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？ 与配偶居住 与儿女一期居住 请保姆照顾 到养老院 其他 二、 居住环境与空间13. 您目前所在养老机构的居住类型是什么?独栋别墅 联排别墅 老年公寓 护理床位 其他 14. 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活： 普通居家住宅区专门针对老年人的新型老年住宅老人公寓或养老院高级住宅别墅区原因是：_15. 您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序） 室内

4、环境安全、安静、方便 房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况 医疗护理设备齐全 居住环境舒适宜人 室外活动场地与活动设施齐全 交流空间场所 交通便捷 其他 16. .您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序） 与人沟通方便 活动场所宽阔 医疗设施齐备 家政服务到位 交通、购物方便 装修高档 安静整洁的环境 其他 17. 关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）医疗功能的保健站生活服务功能的家政服务食堂，送餐服务托老所与小旅馆教育功能的图书馆与老年大学娱乐功能的老年活动室（注明具体活动 ）户外活动场地（注明具体活动 ）钓鱼池18. 您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在

5、一起是否合适？合适 不合适 无所谓19. 您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选） 人车混行，步行不安全 休息娱乐场所不够多 休息设施不够完善，比如 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路 景观绿化环境较差 无障碍设计不好 休息场所不够高档 其他 20. 您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选） 无障碍电梯、可进担架 地面防滑处理 公共空间扶手设置 入口坡道设计 墙体转角处理 取消地面高差 增加门宽 卫生间、厨房设计上细节处理 报警及紧急呼叫等安全装置 其它 21. 您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？ 22. 您是否愿意和子女同住？愿意 不愿意 都可以

6、23. 若和子女同住，你希望以下哪种方式？住在一个房子内 同楼同层相邻而住 同楼不同层 同一个小区不同楼24. 您喜欢住在哪一层？出入方便的低层 视野开阔的高层 只要有电梯无所谓哪一层 首层25. 您认为适合养老生活的房间户型是：一室一厅 两室一厅 三室或更大 与人合住单独用卧室26. 与其他老人合住，你希望几人一间？ 2人间 3人间 4人间 4人以上27. 您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）楼梯 卫生间 起居室 室外活动空间 走道 其他 28. 您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）没有扶手 地面太滑 洗脚不方便 通风差 光线不好 其他 29. 您对哪个房间的采光要求更高？ 卧室 起居室 厕所 厨房 其他 30. 请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“ ” 表示 ，期望面积用“”表示）无5以下5-1011-1516-2021-2526-3030以上卧室起居室餐厅书房厨房卫生间阳台娱乐室 31. 请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：日常活动清晨（时间）上午（时间）中午（时间）下午（时间）傍晚（时间）晚上（时间）睡眠小憩静坐养神看电视听音乐聊天健身运动养花鸟读书报书画棋艺散步就餐打电话会友上网缝纫手工其他 32. 您在这里的日常生活与入住前有什么不同 ？（填表题）时间入住