内科疾病的营养支持问题

1、附一消化营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、 指（趾）甲附一消化附一消化附一消化附一消化附一消化附一消化附一消化附一消化肌肉总体内脏蛋白免疫反应伤口愈合时间多器官衰竭生存机会疲劳、虚弱活力下降嗜睡淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力体重死亡 分解代谢病人 正常人 周数0 5 10100% 60% 附一消化附一消化2/32/3原则：水约占原则：水约占2/3 2/3 体重，体重，2/32/3水为细胞内液，水为细胞内液，1/31/3的水为细胞的水为细胞外液，外液， 2/3 2/3的细胞外液为组织间液，的细胞外液为组织间液， 1/3 1/3的水在血管内。的水在血管内。正常人体液量正常

2、人体液量 （占体重的（占体重的）新生儿新生儿1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人总液体量总液体量80 80 70 70 65 65 6060细胞内液量细胞内液量 35 35 40 40 40 40 4040细胞外液量细胞外液量 45 45 30 30 25 25 2020 血浆血浆 5 5 5 5 5 5 5 5 组织间液组织间液 4040252520201515附一消化入量（入量（ml ml ） 出量（出量（mlml）饮水饮水 500-1200 500-1200 尿尿 650-1600650-1600固体食物固体食物 700-1000 700-1000 出汗出汗500500（内含水（内含水

3、60%60%97%97%） 粪便粪便50-10050-100物质代谢内生水物质代谢内生水 300 300 呼吸呼吸300300总计总计 1500-2500 1500-25001500-2500 1500-2500生理状态下的液体平衡生理状态下的液体平衡每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水分别为每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水分别为1.071.07、0.340.34、0.56 0.56 mlml每日需要量=昨日出量+500+（额外丢失量）附一消化经验公式经验公式i i 每天成人需水量每天成人需水量3030ml/kgml/kg经验公式经验公式iiii 正常成人可耐受输液量正常成人可耐受输液量125

4、 125 ml/hml/h，2424小时小时=3000ml=3000ml经验公式经验公式iiiiii 第第1 1个个1010kgkg体重补液体重补液 100 100ml/kgml/kg；第第2 2个个1010kgkg体重补液体重补液50ml/kg50ml/kg；以后每以后每1010kgkg体重补液体重补液 20 20ml/kgml/kg 如如 50kg50kg计算：计算：100 x10+50 x10+20 x30=2100 ml100 x10+50 x10+20 x30=2100 ml最低需要量最低需要量 24 24小时小时=(=(体重体重kgkg0.5ml/kg0.5ml/kgh h24h)

5、+500ml/24h24h)+500ml/24h 如如 50kg50kg体重体重: 50 x0.5x24+500=1100 ml: 50 x0.5x24+500=1100 ml每日需要量=昨日出量+500附一消化 体温每升高体温每升高1 1o oc c, ,需另补充液体需另补充液体3-53-5ml/kgml/kg 气管切开，失水较正常多气管切开，失水较正常多2-32-3倍（倍（ x x 300ml 300ml ） 出汗出汗 中度出汗，丧失水分中度出汗，丧失水分500-1000500-1000mlml 重度出汗，丧失水分重度出汗，丧失水分1000-15001000-1500mlml校正因素校正因

6、素每日需要量=昨日出量+500+校正量附一消化附一消化 一般情况下一般情况下2525- -3030kcal/kcal/kgkgd d 如：如：60kg 60kg 成人日需热卡量成人日需热卡量: :60 60 x x（25-3025-30）= = 1500-1800 1500-1800 kcal/kcal/kgkgd d harris-benedictharris-benedict公式公式 男男 bee(kcal/dbee(kcal/d)=66.5+13.8w+5.0h-6.8a)=66.5+13.8w+5.0h-6.8a 女女 bee(kcal/d)+655.1+9.6w+1.8h-4.7ab

7、ee(kcal/d)+655.1+9.6w+1.8h-4.7a 以上较我国正常成人实际测量值高以上较我国正常成人实际测量值高10%10%。 bee: basal energy expenditure. w:体重体重 kg；h:身高身高 cm；a:年龄年龄 年年生理需要量生理需要量附一消化因素因素增加量增加量 体温（体温（3737，每增加，每增加11）+12%+12% 严重感染严重感染/ /脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30% 大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30% 骨折骨折/ /创伤创伤+10-30%+10-30% 烧伤烧伤+50-150%+50-150% a

8、rds ards+20%+20%校正系数校正系数每日需要量=基础量+校正量=30-35kcal/kg碳水化合物碳水化合物: 35%-70%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过不应超过7g/kg脂肪脂肪: 20%-30%（应激状态可高达（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应），每天脂肪摄入不应超过超过2g/kg。其中亚油酸。其中亚油酸(6 )和和-亚麻酸亚麻酸(3)提供能量占总能量提供能量占总能量的的1%-2%和和0.5%时，即可满足需要时，即可满足需要一般成人丢失蛋白质约一般成人丢失蛋白质约1.2g/kgd；成人基础需要量为；成人基础需要量为 0

9、.8-1.0g /kgd 。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g /kgd，最低不应低于，最低不应低于1g/kgd。但是不能直接作为能量计算！。但是不能直接作为能量计算！附一消化最常用的碳水化合物制剂最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用, ,大脑优先使用葡大脑优先使用葡 萄糖供能，萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为红细胞及白细胞则只能以其为 能源物质能源物质每每1 1g g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4 4

10、 kcalkcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿 病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病 人必须补充外源性胰岛素人必须补充外源性胰岛素碳水化合物碳水化合物-葡萄糖葡萄糖附一消化脂肪脂肪-脂肪的分类脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸 亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为也不能抑制油酸转变为5 5、8 8、1111甘碳三烯酸。甘碳三烯酸。 正常情况下，血浆三烯酸正常情况下，血浆三烯酸/ /

11、四烯酸的比值为四烯酸的比值为0.1-0.30.1-0.3。当甘碳三烯酸。当甘碳三烯酸/ /花生四烯酸花生四烯酸0.40.4时，即时，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。附一消化lcts(clcts(c12)12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能，阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能， 影响细胞免疫功能影响细胞免疫功能mcts(c6-12)mcts(c6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运进

12、入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸scfa(c3-5)scfa(c3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有 保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义脂肪脂肪乳剂乳剂分类分类附一消化 脂肪含热量高，氧化脂肪含热量高，氧化1 1g g脂肪，供热脂肪，供热9 9kcalkcal 提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏 脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营

13、养，极少发生脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应高渗症群和血栓性静脉炎等副反应 作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素 不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失 足够的胆碱含量，以供日常所需。足够的胆碱含量，以供日常所需。脂肪乳剂的作用特点脂肪乳剂的作用特点附一消化脂肪乳剂的代谢脂肪乳剂的代谢脂肪乳脂肪乳按按80-12580-125ml/hml/h输入输入10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂甘油三酯甘油三酯2-32-3h h后血清甘油三酯浓度最高后血清甘油三酯

14、浓度最高甘油、脂肪酸甘油、脂肪酸4-64-6h h后游离脂肪酸浓度最常后游离脂肪酸浓度最常其它甘油酯其它甘油酯组织利用组织利用 8-12 8-12h h内恢复正常内恢复正常脂肪乳剂输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网脂肪乳剂输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色素沉着，血清脂类增加。状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色素沉着，血清脂类增加。附一消化成分成分 1010 2020精制豆油精制豆油 5050g g 100g100g中链甘油三酯中链甘油三酯 5050g g 100g100g甘油甘油 2525g g 25g 25g卵磷脂卵磷脂 6 6g g 12

15、g 12gph ph 6.5-8.8 6.5-8.8 6.5-76.5-7mosmmosm/l /l 272 272 273 273总能量总能量 1030 1030kcal 1950kcalkcal 1950kcal氨基酸氨基酸分类分类必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸 苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸氨基酸氨基酸-氨基酸氨基酸 -氨基酸氨基酸-肠道供给的目标为门脉肠道供给的目标为门脉& 消化道免疫系统消化道免疫系统肠道高吸收率肠道高吸收率

16、 (50-70%代谢代谢)肠道谷氨酸和其他前体可替代肠道谷氨酸和其他前体可替代无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要维持合成、保护和免疫机制维持合成、保护和免疫机制肠道合成代谢的前体肠道合成代谢的前体 (aa & 蛋白质蛋白质)谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯氨酸脯氨酸低灌注时保护性低灌注时保护性& 缺血缺血/再灌注损伤再灌注损伤谷胱甘肽谷胱甘肽 & 热休克蛋白热休克蛋白有助于溶质运输的能量来源有助于溶质运输的能量来源icu 病人血浆谷氨酰胺水平下降病人血浆谷氨酰胺水平下降 单核

17、细胞单核细胞& 淋巴细胞功能损害淋巴细胞功能损害提高粘膜免疫状态提高粘膜免疫状态 呼吸道粘膜呼吸道粘膜 iga 依赖依赖galt改善细胞保护改善细胞保护 内源性炎性反应内源性炎性反应 热休克蛋白，减少单核细胞热休克蛋白，减少单核细胞tnf 释放释放, gsh & taurine 产生产生恢复恢复 th1 淋巴细胞反应淋巴细胞反应 il-2, ifn- , 巨嗤细胞活化巨嗤细胞活化hla-dr & 细胞免疫细胞免疫 促成快速克隆扩增促成快速克隆扩增& 细胞因子释放细胞因子释放免疫系统 谷胱甘肽谷胱甘肽(谷氨酸-半胱氨酰-甘氨酸)谷氨酰胺谷氨酰胺半胱氨酸、甘氨酸半胱

18、氨酸、甘氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶外源性谷胱甘肽不能在细胞内达到足够的浓度谷氨酸不能进入细胞，必须依靠谷氨酰胺作为载体才能在细胞内合成谷胱甘肽细胞膜细胞膜谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺和谷胱甘肽免疫摄入摄入释放释放tnfil-1il-6可的松+gh-谷氨酰胺bcaa蛋白质谷氨酰胺ala细胞保护 谷胱甘肽, hsp促进合成 & 修复免疫细胞功能 分泌 & 分解 肠细胞功能 瓜氨酸, 精氨酸 肝脏合成 尿素, 葡萄糖, gsh肾脏代谢 酸碱, nh3 代谢 糖合成即使给予了足够的营养支持，处于高分解和高代谢状态的病人，仍常合并严重的谷氨酰胺缺乏。 肌肉游离谷氨酰胺库存的减少(正常的20

19、-70%)是应激性分解代谢的典型特点，消耗的比例和病情的严重程度相关。肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速谷氨酰胺耗竭：外周储备减少，血浓度降低谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用危重症时机体谷氨酰胺耗竭肠屏障功能减退肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位细胞谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氨产生及hco3-回收减少抗氧自由基能力减退单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应失控体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱谷氨酰胺耗竭mods!早期处理 抗感染 清创 抗休克( (原发病原发病) )第一次打击第一次打击 感染、创伤、休克感染、创伤、休克后期处理 改善肠功能 调整sirs-cars 抗

20、感染后期处理不当，后果往往比早期损伤后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主单脏器功能衰竭为主第二次打击第二次打击近近90%为多器官功能障碍为多器官功能障碍3天天37天天mods炎症细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡肠道屏障障碍毒素和细菌移位组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤 全身性炎症反应综合征sirs代偿性抗炎症反应综合征cars失失 衡衡 icu 病例：营养不良、细菌异位和院内感染的发生率高 谷氨酰胺谷氨酰胺应用的理论依据应用的理论依据: 维持肠道粘膜, 增强免疫促进肠道蛋白合成，减少炎性反应加强抗氧化机制谷氨酰胺在ic

21、u病人中的应用: 是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。对物质的代谢调节有极其重要的作用。1.1. 术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量2.2. 高分解代谢状态增加维生素需要量。高分解代谢状态增加维生素需要量。3.3. 细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。4.4. 组织修复需要足够量的维生素

22、。组织修复需要足够量的维生素。5.5. 大量补液、排尿增加、消化液丢失大量补液、排尿增加、消化液丢失( (如胃肠减压、呕吐、如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘腹泻、消化道瘘) )使水溶性维生素大量丢失。使水溶性维生素大量丢失。维生素维生素不容忽视！不容忽视！每日正常成人水每日正常成人水每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素rnisrnis（肠外给予量）肠外给予量） 维生素维生素b1b1 1.3mg1.3mg3mg3mg 维生素维生素b2b2 1.4mg 1.4mg 3.6mg 3.6mg 维生素维生素b6b6 1.5mg 1.5mg4mg4mg 维生素维生素b12 2.4b12 2

23、.4 g g5 5 g g 维生素维生素c c 100mg 100mg 100100mgmg 泛酸泛酸 5 5mg mg 15mg 15mg 叶酸叶酸 400 400 g g 400 400 g g 烟烟酸酸 13 13mg mg 40mg 40mg正常维生素需要量正常维生素需要量水溶性水溶性中国营养学会中国营养学会 2002 2002年年美国肠内外营养学会美国肠内外营养学会 2002 2002年年 每日正常成人脂每日正常成人脂 每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素rnisrnis （肠外给予量）肠外给予量） 维生素维生素a a750750 g g10001000 g g 维生

24、素维生素d d 10 10 g g 5 5 g g 维生素维生素e e 14mg 14mg 10mg 10mg 维生素维生素k k无标准无标准 1 1mgmg正常维生素需要量正常维生素需要量脂溶性脂溶性中国营养学会中国营养学会 2002 2002年年美国肠内外营养学会美国肠内外营养学会20022002水溶性维生素水溶性维生素水乐维他（每水乐维他（每10ml）维生素维生素b1b13.0mg3.0mg生物素生物素( (维生素维生素h)h)6060 g g维生素维生素b2b23.0mg3.0mg叶酸叶酸0.40.4mgmg烟酰胺烟酰胺4040mg mg 维生素维生素b12b125.05.0 g g维

25、生素维生素b6b64.0mg4.0mg甘氨酸甘氨酸300300mgmg泛酸泛酸1515mgmg依地酸钠依地酸钠0.50.5mgmg维生素维生素c c100mg100mg对羟基安息香酸甲酯对羟基安息香酸甲酯0.50.5mgmg维生素维生素a a0.99mg(330iu) 0.99mg(330iu) 维生素维生素d d2525 g(200iu)g(200iu)维生素维生素e e 9.1mg 9.1mg（10iu10iu） 维生素维生素k1 150k1 150 g g精馏大豆油精馏大豆油 1.0 1.0g g 精馏卵磷脂精馏卵磷脂 120 120mgmg甘油甘油 225 225mg mg 氢氧化钠氢

26、氧化钠 适量适量脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特（每维他利匹特（每10ml） vi-vi-syneralsyneral mvl-concmvl-conc mv1-1000 mv1-1000 akvaviminakvavimin维生素维生素b1 (mg)b1 (mg)1010 50 5045455 5维生素维生素b2 (mg)b2 (mg) 1 1 10 1010102 2维生素维生素b6 (mg)b6 (mg) 3 3 15 15 12122 2烟酸烟酸( (mg)mg) 20 100 100 20 100 100 20 20泛酸泛酸( (mg)mg) 5 25 26 5 25 26 3 3

27、维生素维生素c (mg)c (mg)5050 500 1000 100 500 1000 100维生素维生素a (iu) 1000a (iu) 1000 1000 1000 10001000 5000 5000维生素维生素d (iu) 1000d (iu) 1000 1000 1000 10001000 600 600维生素维生素k (mg)k (mg) 2 2 5 510101 1复方维生素制剂（复方维生素制剂（xx/10ml）每天每天2-42-4支水乐维他，使用支水乐维他，使用7 7天天( (加入普通补液、脂肪加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液乳剂、全合一溶液) )7 7天天应激状态下水乐

28、维他推荐处方应激状态下水乐维他推荐处方维生素维生素补充补充微量元素微量元素-维持生命活动不可或缺维持生命活动不可或缺目前体内检出的微量元素达目前体内检出的微量元素达7070余种余种人体肠外营养所必需的微量元素主要有人体肠外营养所必需的微量元素主要有1313种种 铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、 硅、氟、铜、铬硅、氟、铜、铬它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内每日正常成人微每日正常成人微每日微量元素需要量每日微量元素需要量量元素的量元素的rnisrnis （肠外给予量）肠外给予量） 锌锌11.511.5mgmg2.5-52.5-5 g g铬铬 50 50 g g10-1510-15 g g铜铜 2.0 2.0mg