泌尿及殖系统病理

1、第十八章第十八章 泌尿及生殖系统病理泌尿及生殖系统病理 chapter 18 pathology of urinary and reproductive systems 主讲人：杜标炎 皮质皮质 肾小球肾小球(glomerulus) 肾脏肾脏 髓质髓质 肾小管肾小管(tubule) 肾盂肾盂泌尿系统泌尿系统 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道leu5merjules(二二) renal structurenephroncollecting duct glomerulusrenal tubulecapillary tuft renal capsule (bowmans capsule) proxi

2、mal tubule thin segment distal tubule 排泄代谢产物和毒物，排泄代谢产物和毒物，调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能内分泌功能本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾功能衰竭及常见生殖系统疾病。肾功能衰竭及常见生殖系统疾病。功能功能(renal5ri:nl肾的肾的 function)：renal function1. excretes the waste products of metabolism2. precisely regulates the bodys concentration of water

3、 and salt3. maintains the appropriate acid- alkaline balance of plasma4. serves as an endocrine organ: erythropoietin renin prostaglandin肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritisleu7merju7leunef5raitis) 肾小球肾炎（肾小球肾炎（gn）：以肾小球损害为主的变）：以肾小球损害为主的变态反应性疾病。态反应性疾病。 是导致肾功能衰竭的最常见原因是导致肾功能衰竭的最常见原因学习内容学习内容病因及发病机制病因及发病机制病理变化病理

4、变化临床表现临床表现常见病理学类型常见病理学类型病因及发病机制病因及发病机制(causes and pathogenesis)：病因病因(causes )：n内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原n外源性抗原：细菌、病毒、寄生虫、金外源性抗原：细菌、病毒、寄生虫、金汞制剂汞制剂发病机制发病机制(pathogenesis)：n肾小球肾炎的发病与肾小球肾炎的发病与免疫复合物的形成免疫复合物的形成(immune complex formation)及其及其激活炎症介质激活炎症介质的作用有关的作用有关肾小球肾肾小球肾炎炎学习内容免疫复合物的形成方式（免疫复合物的形成方式（2-

5、12-1）：）：1 1、循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 circulating immune complex depositioncirculating immune complex deposition 非肾小球抗原非肾小球抗原产生抗体产生抗体循环免疫复合物循环免疫复合物沉积肾小球内沉积肾小球内（系膜内、内皮下、上皮下）（系膜内、内皮下、上皮下）（不连续颗粒状荧光不连续颗粒状荧光）激活补体激活补体 iiiiii型变态反应型变态反应肾小球损伤肾小球损伤肾小球肾肾小球肾炎炎2 2、原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 in-situ immune complex formation肾小球肾

6、肾小球肾炎炎抗体抗体肾小球肾小球肾小球基底膜抗原肾小球基底膜抗原植入性抗原植入性抗原其他肾小球抗原其他肾小球抗原原位免疫复合物原位免疫复合物激活补体激活补体肾小球免疫损伤肾小球免疫损伤肾小球肾肾小球肾炎炎基底膜某些成分改变基底膜某些成分改变（自身抗原）（自身抗原）感染或其他因素感染或其他因素某些细菌或病毒某些细菌或病毒抗体抗体交叉免疫反应交叉免疫反应抗体抗体(autoantibodies)原位免疫复合物原位免疫复合物（连续的颗粒状荧光连续的颗粒状荧光）肾小球肾肾小球肾炎炎外源性抗原外源性抗原内源性非肾性抗原内源性非肾性抗原基底膜基底膜系膜系膜抗体抗体原位免疫复合物原位免疫复合物（不连续的颗粒状

7、荧光不连续的颗粒状荧光）肾小球肾肾小球肾炎炎肾小管刷状缘抗原肾小管刷状缘抗原抗体抗体抗体抗体原位免疫复合物原位免疫复合物（不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光）足细胞的足突足细胞的足突交叉免疫反应交叉免疫反应肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图1、细胞性成分：、细胞性成分：肾小球肾肾小球肾炎炎引起肾小球损伤的介质（引起肾小球损伤的介质（2-12-1）：）：嗜中性嗜中性粒细胞粒细胞炎细胞炎细胞单核细胞单核细胞血小板血小板肾小球固有细胞肾小球固有细胞激活并释放激活并释放血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、蛋白

8、酶、氧自由基、蛋白酶、il、tnf、pdgf激活并释放激活并释放多种炎症介质多种炎症介质如如合成基质成分合成基质成分系膜细胞系膜细胞i、iii型胶原、纤连蛋白型胶原、纤连蛋白如如肾小球基底膜降解、细胞损伤、肾小球基底膜降解、细胞损伤、肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球硬化性病变肾小球硬化性病变2、可溶性介质：、可溶性介质：3、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病 肾小球肾肾小球肾炎炎介导炎细胞介导炎细胞和肾小球固和肾小球固有细胞的活化有细胞的活化促进纤维蛋白形成促进纤维蛋白形成影响肾血管舒缩活动影响肾血管舒缩活动影响血管通透性影响血管通透性肾小球损伤肾小球损伤病理

9、变化病理变化：（一）变质性病变（一）变质性病变 可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成 硬化肾小球可发生玻璃样变性硬化肾小球可发生玻璃样变性（二）渗出性病变（二）渗出性病变 主要表现为血浆蛋白和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出主要表现为血浆蛋白和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出 可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内（三）增生性病变（三）增生性病变以增生性炎为主的变态反应性疾病以增生性炎为主的变态反应性疾病肾小球肾肾小球肾炎炎学习内容增生性病变：增生性病变：1、细胞增生性病变：肾小球固有细胞数目增多、细胞增生性病变：肾

10、小球固有细胞数目增多 毛细血管内增生：内皮毛细血管内增生：内皮c、系膜、系膜c增生（基底膜内）增生（基底膜内） 毛细血管毛细血管外增生：球囊壁层上皮外增生：球囊壁层上皮c（基底膜外）（基底膜外）2、毛细血管壁增厚、毛细血管壁增厚 基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜）基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜）3、硬化性病变、硬化性病变 系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球cap襻塌陷和闭塞襻塌陷和闭塞 肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球肾炎细胞增生性病变模式图肾小球肾炎细胞增生性病变模式图overview

11、of glomerularleu5merjule disease glomerular diseases are typically caused by disturbances of structure. there are four significant components of the glomerulus which may be damaged:endothelial cells lining the capillary.glomerular basement membrane.mesangiumme5sandviemepithelial cells or podocytes临床

12、表现临床表现(clinical manifestation(clinical manifestation 7manifes5teifen ) )肾小球肾肾小球肾炎炎（一）急性肾炎综合征（一）急性肾炎综合征(acute nephriticne5fritik syndrome) 起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴少尿和氮质血症少尿和氮质血症（二）快速进行性肾炎综合征（二）快速进行性肾炎综合征(rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少尿

13、、无尿伴氮质血症，导致急性肾功能衰竭尿、无尿伴氮质血症，导致急性肾功能衰竭学习内容（三）肾病综合征（三）肾病综合征(nephroticne5frctik syndrome) 大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症（四）慢性肾炎综合征（四）慢性肾炎综合征 (chronic nephriticne5fritik syndrome) 多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血症，慢性肾功能衰竭及尿毒症症，慢性肾功能衰竭及尿毒症（五）无症状血尿或蛋白尿（五）无症状血尿或蛋白尿 (asymptomatic haema

14、turia7hi:me5tjuerie or proteinuria 7preuti:n5juerie ) 血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状常见病理学类型常见病理学类型：肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球轻微病变肾小球轻微病变未分类肾未分类肾小球肾炎小球肾炎增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎弥漫性肾弥漫性肾小球肾炎小球肾炎局灶性局灶性/节节段性病变段性病变硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎毛细血管内增

15、生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增性性肾小球肾炎系膜增性性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎学习内容毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎diffuse proliferative glomerulonephritis leu7merju7leunef5raitis临床最常见的肾炎类型临床最常见的肾炎类型病因：多与病因：多与a族乙型溶血性链族乙型溶血性链球菌感染有关球菌感染有关临床表现：急性肾炎综合征临床表现：急性肾炎综合征多见于儿童多见于儿童 预后良好预后良好特征：特征：肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球毛细血管内皮肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生细胞和

16、系膜细胞增生病理变化病理变化 临床病理联系临床病理联系结局结局分类病理变化病理变化( morphology ) ：肉眼肉眼(macroscope) ：大红肾：大红肾双肾对称肿大，被膜紧双肾对称肿大，被膜紧 张，表面光滑充血，色红张，表面光滑充血，色红 蚤咬肾蚤咬肾肾表面及切面有散在出血点肾表面及切面有散在出血点光镜：光镜： 肾小球体积增大，细胞数量增多肾小球体积增大，细胞数量增多 嗜中性粒细胞、单核细胞浸润嗜中性粒细胞、单核细胞浸润 严重时毛细血管壁发生纤维素样坏死而出血严重时毛细血管壁发生纤维素样坏死而出血light microscope:the most characteristic ch

17、ange is a fairly uniformly increased cellularity 7selju5lariti细胞结构细胞结构of the glomerular tuftstqft 丛丛 that affects nearly all glomeruli. the increased cellularity is caused both by proliferation and swelling of endothelial and mesangial cells and by a neutrophilic9nju:trefilik嗜中性的嗜中性的and monocytic in

18、filtrate. sometimes there is necrosis of the capillary walls.肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎内皮细胞内皮细胞系膜细胞增生系膜细胞增生电镜：上皮下，电镜：上皮下，“驼峰驼峰”沉积物沉积物electron microscope: the immune complexes arrayed as subendothelial, intramembranous. 免疫荧光：免疫荧光：igg、c3沿沿cap壁呈不连续的颗粒壁呈不连续的颗粒状荧光状荧光immunofluorescence: igg and

19、complement within the deposits.其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管管腔内各种管型，间质充血、水肿及少量炎细管腔内各种管型，间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。胞浸润。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 肾脏体积增大，重量增加，包膜紧张，肾表面光滑，肾脏体积增大，重量增加，包膜紧张，肾表面光滑，因充血而呈红色，称为因充血而呈红色，称为“大红肾大红肾”，有时可见弥漫分布，有时可见弥漫分布的小出血点的小出血点(称蚤咬肾称蚤咬肾)。切面可见肾皮质增宽，纹理模糊，但与髓质分界清楚，切面可见肾皮质增宽，纹理模糊，但与髓质分界清楚，有时可见到

20、小出血点。有时可见到小出血点。毛细血管内皮细胞增生性肾小球肾炎毛细血管内皮细胞增生性肾小球肾炎肾肿大，充血包膜紧张，切面皮质增宽，条纹模糊，与髓肾肿大，充血包膜紧张，切面皮质增宽，条纹模糊，与髓质分界清，可见散在出血点。质分界清，可见散在出血点。毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状电镜下：驼峰电镜下：驼峰临床病理联系：临床病理联系： 急性肾炎综合症急性肾炎综合症(acute nephritic syndrome) 尿变化尿变化：

21、少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿 肾小球缺血，滤过率降低肾小球缺血，滤过率降低少尿、无尿少尿、无尿 基底膜损伤，通透性增加基底膜损伤，通透性增加血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 肾小管浓缩功能正常肾小管浓缩功能正常管型尿管型尿 水肿水肿(edema)：出现较早，眼睑水肿：出现较早，眼睑水肿 全身水全身水肿肿 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水钠潴留水钠潴留 变态反应变态反应毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 高血压高血压(hypertension)： 水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加 血浆肾素水平一般不升高血浆肾素水平一般不升高肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生

22、性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎一般预后较好，尤其是儿童一般预后较好，尤其是儿童绝大多数：数周或数月内症状消失绝大多数：数周或数月内症状消失痊愈痊愈少数：转变为慢性肾小球肾炎，或新月体性肾小少数：转变为慢性肾小球肾炎，或新月体性肾小球肾炎；极少数：肾衰、心衰、高血压脑病球肾炎；极少数：肾衰、心衰、高血压脑病成人预后较差：成人预后较差：15%-50%15%-50%转变为慢性肾小球肾炎转变为慢性肾小球肾炎 肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎结局结局(sequelae) ： 临床上较少见临床上较少见 原因不明原因不明 多见于中青年多见于中青年 起病急起病急

23、 进展快进展快 病情重病情重 预后不良预后不良 又称快速进行性肾小球肾炎又称快速进行性肾小球肾炎特征：特征：病理变化病理变化 临床病理联系及结局临床病理联系及结局新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎crescentic5kresnt glomerulonephritis 肾小球肾肾小球肾炎炎肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体分类肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表 面及切面见散在出血点。面及切面见散在出血点。肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎病理变化病理变化(morphology) （2-12-1）：）：m

24、acroscopy: enlarged and pale, often with petechialpi5ti:kiel瘀点瘀点的的 hemorrhages on the cortical5kc:tikel surfaces.大多数肾小球内形大多数肾小球内形成新月体成新月体 细胞新月体细胞新月体 纤维新月体纤维新月体 肾球囊腔狭窄闭塞，肾球囊腔狭窄闭塞，cap丛萎缩、纤维丛萎缩、纤维化及玻璃样变化及玻璃样变镜下镜下(microscope) ：characterized by the formation of cellular crescent-shaped masses within the

25、bowmans space电镜：电镜：cap基底膜呈局灶性断裂或缺损基底膜呈局灶性断裂或缺损electron microscopy: subepithelial deposits in some cases,in all cases it shows distinct ruptures5rqptfe(r) in the gbm.免疫荧光检查：免疫荧光检查： 部分病例部分病例iggigg、c3c3沿毛细血管呈连续线形荧光，或沿毛细血管呈连续线形荧光，或呈粗颗粒状荧光呈粗颗粒状荧光, ,约半数病例未见阳性荧光沉积物约半数病例未见阳性荧光沉积物immunofluorescence: igg and

26、complement5kcmpliment within the deposits 其他：肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及其他：肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及炎细胞浸润炎细胞浸润肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征(rapidly progressive nephritic syndrome) 尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿 氮质血症氮质血症 结局结局(sequelae )： 预后差，多数患者死于尿毒症预后差，多数患者死于尿毒症肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎

27、临床病理联系临床病理联系( (clinical features)膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(membranous nephropathy)(membranous nephropathy) 临床上引起成人肾病综合症的最常见类型临床上引起成人肾病综合症的最常见类型好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。特征：特征：又称为又称为 膜性肾病膜性肾病分类：分类：原发性原发性(primary)（85%）原因不明，与自身免疫有关）原因不明，与自身免疫有关 继发性继发性(secondary)(secondary)：抗原种类多，与慢性乙型肝炎、：抗原种类多，与慢性乙型

28、肝炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关病理变化病理变化 临床病理联系临床病理联系 结局结局肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚肉眼肉眼： 早期：大白肾早期：大白肾两侧肾脏肿胀，色苍白，切面两侧肾脏肿胀，色苍白，切面皮质明显增宽。皮质明显增宽。 晚期：颗粒固缩肾晚期：颗粒固缩肾肾脏体积缩小，表面颗粒肾脏体积缩小，表面颗粒状状肾小球肾肾小球肾炎炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎病理变化病理变化(morphology) （2-12-1）：）：macroscopy：早期：肾小球毛细血管壁呈均匀一致增厚，早期：肾小球

29、毛细血管壁呈均匀一致增厚，银染见毛细血管基底膜外侧有许多钉状突银染见毛细血管基底膜外侧有许多钉状突起（钉突），钉突与基底膜垂直相连形如起（钉突），钉突与基底膜垂直相连形如梳齿。梳齿。n晚期：钉突逐渐增粗而相互融合，基底膜晚期：钉突逐渐增粗而相互融合，基底膜高度增厚。高度增厚。n最后：肾小球纤维化，玻璃样变最后：肾小球纤维化，玻璃样变n电镜：见钉突间有小丘状之上皮下沉积物。电镜：见钉突间有小丘状之上皮下沉积物。镜下镜下：light microscopy: diffuse thickening of the gbm electron microscopy: subepithelial deposi

30、ts that nestle5nesl位于位于 against the gbm and are separated from each other by small spikelike protrusionspre5tru:ven突出突出of gbm matrix5meitriks 基质基质immunofluorescence microscopy: typical granular 5ranjule颗粒的颗粒的 deposition of immunoglobulins and complement along the gbmmorphology肾小球毛细血管壁呈均匀一致增厚肾小球毛细血管壁

31、呈均匀一致增厚膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎银染银染肾病综合症肾病综合症(nephrotic syndrome)严重蛋白尿严重蛋白尿(heavy proteinuria)低蛋白血症低蛋白血症(hypoproteinaemia)严重水肿严重水肿(edema)高脂高脂血症血症(hypercholesterolaemia(hypercholesterolaemia) ) haipeke9lesterejli:mie 2、临床病理联系、临床病理联系微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎(minimal change disease)又称脂性肾病又称脂性肾病(lipoid nephrosis)、足突病、

32、足突病为儿童肾病综合征最常见类型为儿童肾病综合征最常见类型肾小球内无免疫复合物沉积，但仍有体液肾小球内无免疫复合物沉积，但仍有体液和细胞免疫介导的可能和细胞免疫介导的可能肉眼肉眼(macroscopy) 双肾肿大，颜双肾肿大，颜色苍白，切面色苍白，切面 见肾皮质增厚，见肾皮质增厚，出现黄色放射出现黄色放射状条纹状条纹病理变化病理变化(morphology) ：肾小球无明显病变。肾近曲小管上肾小球无明显病变。肾近曲小管上皮细胞明显脂肪变性皮细胞明显脂肪变性 light microscopy: the glomeruli appear nearly normal. the cell of the

33、proximal5prrksim(e)l近侧的近侧的convoluted5kcnvelju:tid旋绕的旋绕的 tubules are often heavily laden with lipids.光镜：光镜：微小病变型肾小球肾炎微小病变型肾小球肾炎 肾小球无明显异常肾小球无明显异常。电镜电镜(electron microscopy )：肾球囊脏层上皮细胞肾球囊脏层上皮细胞胞浆空泡变性，足突融合、扁平、消失。无电子胞浆空泡变性，足突融合、扁平、消失。无电子致密物沉积致密物沉积electron microscopy: there is a diagnostic loss of epitheli

34、al foot processes. tubules may show accumulation of lipid in lining cells.免疫荧光检查：免疫荧光检查：未见免疫复合物和补体未见免疫复合物和补体 脂性肾病脂性肾病(电镜照片电镜照片)系膜细胞增生，足突融合，基底膜轻微增厚系膜细胞增生，足突融合，基底膜轻微增厚肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome)表现表现大量蛋白尿为选择性蛋白尿大量蛋白尿为选择性蛋白尿(主要是小分子主要是小分子白蛋白白蛋白)结局：结局：预后好，预后好，90%以上经治疗可恢复以上经治疗可恢复少数可反复发作发展为慢性肾功能衰竭少数可反复发作

35、发展为慢性肾功能衰竭临床病理联系：临床病理联系：系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多使系以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多使系膜区增宽为特征膜区增宽为特征iga肾病肾病-iga沉积沉积非非iga系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎-无无iga沉积沉积光镜：病变弥漫性累及多数肾小球，早期以系膜光镜：病变弥漫性累及多数肾小球，早期以系膜细胞增生为主，继而系膜基质逐渐增多，致系细胞增生为主，继而系膜基质逐渐增多，致系膜增宽，进一步发展可致系膜硬化和肾小球硬膜增宽，进一步发展可致系膜硬化和肾小球硬化。化。电镜：系膜区增宽，系膜细胞增生，系膜基质增电镜：系膜区增

36、宽，系膜细胞增生，系膜基质增多；结节状分布的电子致密物。多；结节状分布的电子致密物。免疫荧光检查：系膜区免疫荧光检查：系膜区igg、c3沉积沉积病理变化：病理变化：系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎pas染色，箭头示系膜区半球形染色，箭头示系膜区半球形pas阳性物质沉积，系膜区明阳性物质沉积，系膜区明显增宽，系膜细胞轻度增生。显增宽，系膜细胞轻度增生。血管球增大，系膜细胞与毛血管球增大，系膜细胞与毛细血管内皮细胞均增生，中细血管内皮细胞均增生，中性粒细胞浸润性粒细胞浸润(masson染色)系膜增生性肾小球肾炎多种多样，可表现为无症状血尿、蛋白尿、慢性多种多样，可表现为无症状血尿、蛋白尿、

37、慢性肾炎综合征或肾病综合征肾炎综合征或肾病综合征结局：结局：慢性进行性经过慢性进行性经过轻者预后较好，重者可发展为慢性肾功能衰竭轻者预后较好，重者可发展为慢性肾功能衰竭临床病理联系：临床病理联系： iga肾病肾病 (iga nephropathynifrcpewi)多见于儿童和青年多见于儿童和青年常于呼吸道、消化道或泌尿道感染后发病常于呼吸道、消化道或泌尿道感染后发病病理变化：病理变化：光镜：光镜：系膜细胞增生系膜细胞增生(最常见最常见)，系膜基质增多，或，系膜基质增多，或新月体形成、局灶性节段性增生及硬化性病变。新月体形成、局灶性节段性增生及硬化性病变。 light microscopy:

38、normal or mesangial widening and segmental inflammation confined to some glomeruli; diffuse mesangial proliferation or (rarely) overt crescentic gn以肾小球系膜区以肾小球系膜区iga沉积为特征沉积为特征morphology电镜：系膜细胞增生，系膜基质增多，可见电镜：系膜细胞增生，系膜基质增多，可见块状电子致密物沉积块状电子致密物沉积electron microscopy: electron-dense deposits in the mesangiu

39、m免疫荧光：系膜区多量免疫荧光：系膜区多量iga颗粒为主，常伴颗粒为主，常伴c3沉积沉积immunofluorescence microscopy: mesangial deposition of iga.iga肾病肾病 肾呈黄褐色，轻度肿胀，被膜下皮质呈颗粒状。肾呈黄褐色，轻度肿胀，被膜下皮质呈颗粒状。iga肾病肾病 下方的肾小球囊内出现细胞性新月体，上方的肾小球系膜细下方的肾小球囊内出现细胞性新月体，上方的肾小球系膜细胞区轻度扩大胞区轻度扩大(pas染色染色)iga肾病肾病 免疫荧光染色，系膜中有免疫荧光染色，系膜中有iga沉积沉积反复发作性血尿，多为肉眼血尿，少数为反复发作性血尿，多为肉

40、眼血尿，少数为镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。少数出现肾病综合征少数出现肾病综合征结局：结局：多呈慢性病程，可长期维持正常肾功能，多呈慢性病程，可长期维持正常肾功能，部分发展为慢性肾功能衰竭部分发展为慢性肾功能衰竭临床病理联系：临床病理联系：慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎chronic glomerulonephiritis1、 病理变化病理变化肉眼：肉眼：双侧肾体积双侧肾体积、重量、重量、苍白、质硬；、苍白、质硬；包膜与肾实质粘连难于剥离，肾表面呈弥漫性细包膜与肾实质粘连难于剥离，肾表面呈弥漫性细颗粒状颗粒状切面皮质萎缩、变薄、纹理不清、小动脉硬化增切面皮质萎缩

41、、变薄、纹理不清、小动脉硬化增厚，管腔哆开呈鱼口状，有时可见微小囊肿形成，厚，管腔哆开呈鱼口状，有时可见微小囊肿形成，肾盂相对扩大。肾盂相对扩大。macroscopy: symmetrically contracted and diffusely granular morphology 慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎肾体积明显缩小，质地坚实，表面高低不平，呈颗粒状。切面见皮肾体积明显缩小，质地坚实，表面高低不平，呈颗粒状。切面见皮质变薄，皮髓质分界不清，条纹模糊，个别小动脉口哆开，管壁增质变薄，皮髓质分界不清，条纹模糊，个别小动脉口哆开，管壁增厚，肾盂周围的脂肪组织增多。厚，肾盂周围

42、的脂肪组织增多。早期可见某种肾炎的残存病变。早期可见某种肾炎的残存病变。晚期：晚期： 多数肾小球纤维化及玻璃样变，所多数肾小球纤维化及玻璃样变，所属肾小管萎缩消失；属肾小管萎缩消失； 间质纤维化增生及淋巴细胞浸润；间质纤维化增生及淋巴细胞浸润； 残存肾小球代偿肥大，其所属肾小残存肾小球代偿肥大，其所属肾小管扩张。管扩张。镜下：镜下： advanced scarring of the glomeruli or hyalinization7haieleni5zeifen透明样变化透明样变化 of the glomeruli; marked interstitial7inte(:)5stifel间间

43、质质fibrosis, associated with atrophy and replacement of many of the tubules in the cortex; lymphocytic infiltrates in the interstitial tissue.light microscopy（1）部分肾小球不同程度纤维化，玻璃样变，相应的肾小）部分肾小球不同程度纤维化，玻璃样变，相应的肾小管萎缩以至消失，萎缩区域由纤维结缔组织增生取代，入球管萎缩以至消失，萎缩区域由纤维结缔组织增生取代，入球小动脉玻变、管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞；另一部分肾小小动脉玻变、管壁增厚，管腔狭窄

44、甚至闭塞；另一部分肾小球代偿性肥大，相应肾小管不同程度扩张，其中可见较多红球代偿性肥大，相应肾小管不同程度扩张，其中可见较多红染、均质的蛋白管型；染、均质的蛋白管型；(2)肾间质纤维结缔组织增生及慢性炎肾间质纤维结缔组织增生及慢性炎症细胞浸润；症细胞浸润；(3)间质小血管壁增厚、玻璃样变性、纤维化呈间质小血管壁增厚、玻璃样变性、纤维化呈洋葱皮样，管腔变窄。洋葱皮样，管腔变窄。 尿的改变：多尿、夜尿、低渗尿、等渗尿尿的改变：多尿、夜尿、低渗尿、等渗尿 水肿水肿(edema) 高血压高血压(hypertension) 贫血贫血(anaemia e5ni:mie) 氮质血症氮质血症(azotemia

45、7aze5ti:mie) 3、结局：、结局： 晚期预后差，病人死于左心衰、脑出血、尿毒晚期预后差，病人死于左心衰、脑出血、尿毒症，近年使用人工肾，肾移植取得一定效果。症，近年使用人工肾，肾移植取得一定效果。 2 2、临床病理联系、临床病理联系 ：第二节第二节 肾盂肾炎肾盂肾炎pyelonephrisis 7paieleuni5fraitis n肾盂肾炎肾盂肾炎：由细菌引起的肾盂和肾间质的化脓：由细菌引起的肾盂和肾间质的化脓性炎症。性炎症。 可发生于任何年龄，女性多见。可发生于任何年龄，女性多见。n分类；急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎分类；急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎一、病因及发病机理一、病因及发病机

46、理n病因病因：细菌感染：细菌感染 n感染途径感染途径：上行性感染、血源性感染：上行性感染、血源性感染n诱因诱因：泌尿系结石、前列腺肥大、妊娠子宫、：泌尿系结石、前列腺肥大、妊娠子宫、肿瘤肿瘤 一、病理变化一、病理变化（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎(acute pyelonephrisis)n病变特点：病变特点：肾间质化脓性炎和肾小管坏死。肾间质化脓性炎和肾小管坏死。n肉眼肉眼：肾脏肿大，充血，表面可见大小不等的脓肾脏肿大，充血，表面可见大小不等的脓肿，切面可见肾实质内有多数条索状，大小不等肿，切面可见肾实质内有多数条索状，大小不等的脓肿，肾盂粘膜充血，水肿，粘膜面可有脓性的脓肿，肾盂粘膜

47、充血，水肿，粘膜面可有脓性渗出物。渗出物。nmacroscopy: discretedis5kri:t不连续的不连续的, yellowish, raised abscesses5absis脓肿脓肿 on the renal surfacemorphology 肾脏体积增大，表面充血，可见散在的不规则的肾脏体积增大，表面充血，可见散在的不规则的黄白色病灶黄白色病灶(即脓肿即脓肿)，病灶周围充血、出血。病灶，病灶周围充血、出血。病灶之间的肾组织尚正常，切面见皮髓质内均有小脓之间的肾组织尚正常，切面见皮髓质内均有小脓肿灶，周围有充血及出血。肾盂粘膜粗糙充血，肿灶，周围有充血及出血。肾盂粘膜粗糙充血，

48、有黄白色脓性渗出物覆盖。有黄白色脓性渗出物覆盖。 n肾间质脓肿，灶内肾小管破坏肾间质脓肿，灶内肾小管破坏，管腔，管腔内充满脓细胞，晚期肾小球可破坏。内充满脓细胞，晚期肾小球可破坏。nlight microscopy: nsuppurativesqpjjeretiv化脓性的化脓性的 necrosis or abscess formation within the renal parenchyma pe5renkime实质实质镜下镜下：n发热发热化脓性炎化脓性炎n腰痛腰痛肾脏炎症肾脏炎症n尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症膀胱刺激症n脓尿脓尿化脓性病变化脓性病变结局：结局：n治疗（抗菌）大

49、多可治愈；治疗（抗菌）大多可治愈；n治疗不及时，转为慢性。治疗不及时，转为慢性。n并发症：肾盂积脓，肾周脓肿并发症：肾盂积脓，肾周脓肿临床病理联系：临床病理联系：（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎chronic pyelonephrisisn病变特点：病变特点：活动性炎症与修复、纤维化及瘢痕活动性炎症与修复、纤维化及瘢痕形成同时存在，肾盂、肾盏变形。形成同时存在，肾盂、肾盏变形。n肉眼：肉眼：n双肾大小不一，病变不对称，体积缩小，质地双肾大小不一，病变不对称，体积缩小，质地变硬，表面可见粗大不规则的凹陷性瘢痕。切变硬，表面可见粗大不规则的凹陷性瘢痕。切面可见肾盂粘膜粗糙增厚，肾盂和肾盏因瘢痕

50、面可见肾盂粘膜粗糙增厚，肾盂和肾盏因瘢痕收缩而变形，肾乳头萎缩。收缩而变形，肾乳头萎缩。肾表面变形：有粗大而不规则的凹陷性疤痕，肾表肾表面变形：有粗大而不规则的凹陷性疤痕，肾表面凹凸不平，肾体积变小、质地变硬、重量减轻面凹凸不平，肾体积变小、质地变硬、重量减轻切面：肾盂肾盏高度变形，肾乳头萎缩，肾盂粘膜增切面：肾盂肾盏高度变形，肾乳头萎缩，肾盂粘膜增厚，粗糙。肾盂周围脂肪组织增生。厚，粗糙。肾盂周围脂肪组织增生。n肾间质大量纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润；肾间质大量纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润；n肾小管萎缩或消失，部分肾小管扩张，充满蛋白管型，肾小管萎缩或消失，部分肾小管扩张，充满蛋

51、白管型，似甲状滤泡；似甲状滤泡；n晚期肾小球纤维化、玻璃样变。晚期肾小球纤维化、玻璃样变。nlight microscopy: nuneven interstitial fibrosis and an inflammatory cell infiltrate.ndilationdai5leifen扩张扩张 or contraction of tubules, with atrophy of the lining epithelium. 镜下镜下：n肾小管功能障碍表现：肾小管功能障碍表现： 多尿、夜尿多尿、夜尿 、缺钠、缺钾、酸中毒、缺钠、缺钾、酸中毒n肾小球功能障碍表现：肾小球功能障碍表现：

52、高血压、肾功能衰竭高血压、肾功能衰竭n结局：病程长，及时治疗可控制病情发结局：病程长，及时治疗可控制病情发展，肾功能可代偿，晚期高血压及肾功展，肾功能可代偿，晚期高血压及肾功能衰竭。能衰竭。临床病理联系：临床病理联系：第三节第三节 肾功能衰竭肾功能衰竭 n肾功能衰竭肾功能衰竭：各种原因引起肾泌尿功能：各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，引起体内代谢产物蓄积，水严重障碍，引起体内代谢产物蓄积，水电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。（各种原因功能障碍的临床综合征。（各种原因肾功能肾功能内环境严重紊乱的综合征）内环境严重紊乱的综合征）n分类：分类：

53、一、急性肾功能衰竭一、急性肾功能衰竭n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：各种病因引起肾脏泌：各种病因引起肾脏泌尿功能急剧下降，机体内环境发生严重尿功能急剧下降，机体内环境发生严重紊乱的急性病理过程。紊乱的急性病理过程。n临床表现：少尿或无尿、水中毒、氮质临床表现：少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高血钾症、代谢性酸中毒。血症、高血钾症、代谢性酸中毒。（1）、肾前因素：肾脏血流量急剧减少所致）、肾前因素：肾脏血流量急剧减少所致(休克休克早期早期)。 功能性肾功能不全，当血流恢复时，泌尿功能功能性肾功能不全，当血流恢复时，泌尿功能恢复，时间过久恢复，时间过久器质性器质性（2）肾性因素：肾器质性病变引起）肾

54、性因素：肾器质性病变引起 1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死(肾缺血，肾毒物肾缺血，肾毒物) 2）肾实质的损坏）肾实质的损坏（肾小球肾炎、肾血管及间质病（肾小球肾炎、肾血管及间质病变）变） （3）肾后因素：）肾后因素：尿路梗阻尿路梗阻 （一）原因及分类（一）原因及分类尿生成过程尿生成过程血浆经肾脏生成尿，是由肾小球滤过、肾小血浆经肾脏生成尿，是由肾小球滤过、肾小管的重吸收和分泌三个相联系的环节实现的。管的重吸收和分泌三个相联系的环节实现的。 bp80mmhg肾动脉压肾动脉压 尿路梗阻尿路梗阻 （二）发病机理（二）发病机理动脉压显著动脉压显著 肾血流肾血流量量(体内儿茶酚胺体内儿茶酚胺；血管紧张

55、素血管紧张素； pge2；激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统的作用激肽系统的作用； 其它：其它：腺苷腺苷 、ca2+ 。纤维蛋白原纤维蛋白原gfr肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压ca、raas、bk pge2肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变缺血、异型缺血、异型输血、挤压输血、挤压综合征、磺综合征、磺胺结晶等胺结晶等脱落的上皮细胞碎片脱落的上皮细胞碎片肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白肾小管管腔内压肾小管管腔内压少尿少尿肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死基膜断裂基膜断裂间质水肿间质水肿肾小管受压肾小管受压阻塞加重阻塞加重尿量减少尿量减少原尿返流原尿返流间质

56、水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管gfr少尿无尿少尿无尿（三）发病过程及功能和代谢变化（三）发病过程及功能和代谢变化1 1、少尿期：、少尿期：病情最危险病情最危险，持续数日，持续数日-数周数周 （1）尿的变化：）尿的变化： 少尿（少尿（ 400 ml/24h ）、无尿（）、无尿（100 ml/24h） ；蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿 （2 2）高钾血症高钾血症 该期最严重的并发症该期最严重的并发症n组织损伤，代谢性酸中毒等组织损伤，代谢性酸中毒等k k离子释放增多离子释放增多n肾排钾减少肾排钾减少n摄入钾增多摄入钾增多 （3）氮质血症）氮质血症 （4）水中毒水中毒

57、 （5）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：引起心肌收缩力下降、血管扩张、引起心肌收缩力下降、血管扩张、心输出量减少、血压下降等心输出量减少、血压下降等2 2、多尿期、多尿期 病情开始好转病情开始好转 400 ml/24h3000ml/24h 肾小球功能逐渐恢复肾小球功能逐渐恢复肾间质水肿消退肾间质水肿消退 原尿生成原尿生成肾小管阻塞消除肾小管阻塞消除 尿量尿量新生肾小管重吸收功能尚未完全恢复新生肾小管重吸收功能尚未完全恢复尿毒等尿毒等渗透压渗透压渗透利尿渗透利尿高钾血症、氮质血症、酸中毒等继续存在高钾血症、氮质血症、酸中毒等继续存在3 3、恢复期：、恢复期：多尿期经多尿期经1-21-2周后，完全恢

58、复周后，完全恢复3 3月月-12-12月。尿量逐渐月。尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊恢复正常，氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱逐步纠正，症状逐渐消失。少数病例发展为乱逐步纠正，症状逐渐消失。少数病例发展为慢性肾功能不全慢性肾功能不全-衰竭。（肾小管上皮、基底膜衰竭。（肾小管上皮、基底膜破坏严重及修复不全）破坏严重及修复不全）非少尿型非少尿型arf：少见，病情较轻。少见，病情较轻。主要临床特点：肾小管浓缩功能障碍，尿量较多。主要临床特点：肾小管浓缩功能障碍，尿量较多。arfarf防治原则防治原则n积极治疗原发病积极治疗原发病n合理使用药物合理使用药物n少尿期处理：补液原则、积极

59、处理高钾少尿期处理：补液原则、积极处理高钾血症，控制酸中毒、抗感染，必要时透血症，控制酸中毒、抗感染，必要时透析。析。n多尿期处理：早期控制高钾血症、氮质多尿期处理：早期控制高钾血症、氮质血症；晚期注意补水、电解质，在后期血症；晚期注意补水、电解质，在后期逐步补充蛋白质，增加营养。逐步补充蛋白质，增加营养。二、慢性肾功能二、慢性肾功能不全不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全：指各种肾脏疾病的晚期，：指各种肾脏疾病的晚期，由于肾实质的进行性破坏，肾单位逐渐由于肾实质的进行性破坏，肾单位逐渐减少，不足以充分排出代谢废物和维持减少，不足以充分排出代谢废物和维持内环境的恒定，导致体内代谢产物蓄积，内环境

60、的恒定，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的综合病征。泌功能障碍的综合病征。 （一）原因（一）原因能引起肾实质慢性进行性破坏的疾病能引起肾实质慢性进行性破坏的疾病最常见：慢性肾小球肾炎（最常见：慢性肾小球肾炎（50-60%50-60%）( (二）二）发病过程发病过程内生肌酐清除率为评价肾功能的重要指标内生肌酐清除率为评价肾功能的重要指标正常值为：正常值为：80-120ml 1 1、第一期（肾功能不全代偿期）第一期（肾功能不全代偿期） 2、第二期（肾功能不全失代偿期）、第二期（肾功能不全失代偿期） 3、第三期（肾功能衰竭期）、第三