颅内压增高的治疗及护理

1、治疗原则 一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变 化，以掌握病情发展的动态。病因治疗 颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。 若有脑积水者， 可行脑脊液分流术， 颅内压增 高已引起急性脑病时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。降低颅内压治疗 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。 常用口 服的药物有：氢氯噻嗪 25-50mg，每日3次；乙酰唑胺250mg，每日3次；氨苯蝶啶 50mg,每日3次；呋塞米（速尿）20-40mg，每日3次；50%甘油盐水溶液 60ml，每日2-4 次。常用的可供注射的制剂有：

2、20%甘露醇250ml.，快速静脉滴注，每日 2-4次；山梨 醇溶液200ml，静脉滴注，每日2-4次；呋塞米20-40mg，肌肉或静脉注射，每日1-2次。此外，也可采用浓缩 2倍的血浆 100-200ml 静脉注射； 20%人血清清蛋白 20-40ml 静脉注射， 对减轻脑水肿、降低颅内压有效。激素应用地塞米松 5-10mg 静脉或肌肉注射， 每日 2-3次；氢化可的松 100mg 静脉注射， 每日 1-2 次； 泼尼松 5-10mg 口服，每日 1-3次。冬眠低温疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率， 减少脑组织的氧耗量， 防止脑水肿的发生与发展， 对降低颅内 压亦起一定作用。脑脊液

3、体外引流 有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。辅助过度换气目的是使体内 CO2 排出。当动脉血的 CO2 分压每下降 1mmHg 时，可使脑血流量递减 2%， 从而使颅内压相应下降。 2四、护理措施1. 一般护理（1）观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。（2）床头抬高 15-30 度。（3）高流量给氧。（4）意识清醒者， 给予普通饮食， 但适当减少盐的摄入； 不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液两限制在 2000 毫升以内（其中含盐溶液不超过 500毫升），输液速度不超过 15-20 滴/分，保证尿量 24小时不少于 600 毫升即可。2.

4、症状护理 （ 1 ）高热者，采取降温措施。 （2）躁动者，不可强行约束，应查找原因 对因处理，必要时给予镇静剂。 （ 3）呕吐者，即使清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清 洁护理。（ 4）视力障碍或肢体活动障碍者， 提供生活护理， 以防意外受伤。 （ 5）头痛严重者， 给予镇静止痛剂。 （ 6）意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。3. 防止颅内压突然增高（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有 效排痰者，协助医生行气管切开。 （2）防止用力、剧咳和便秘；告知病人勿突然用力提取重 物；

5、进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；考试大网站收集鼓励摄入粗纤维类食物，如 2日不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬粪便，再给予缓泻剂或低压、小量灌肠。（ 3）控制癫痫发作；遵医嘱给予抗癫痫药物，癫痫发作过或给予脱水药物。4. 减低颅内压的护理（ 1） 脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高，常用25%甘露醇，成人 125-250 毫升静脉滴注（ 15-30 分钟内滴完） ， 2-4 次；速尿 20-40 毫克静脉注射，每日 2-4 次。慢性颅内压增高者，可口服速尿 20-40 毫克，每日 3 次。进行脱水治疗时，应严格按时 定量给药， 记录出入量， 观察颅内压增高症

6、状的改善情况，注意药物的不良反应， 如电介质 紊乱。（ 2） 糖皮质激素治疗：急性颅内压增高者，常用地塞米松 5-10 毫克或氢化考的松 100 毫克静脉注射， 1-2 次。慢性者，可口服地塞米松 0.75 毫克或泼尼松 5-10 毫克，每日 1-3 次。糖皮质激素治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血；也会使感染机会 增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。（ 3） 辅助过度换气：遵医嘱给予肌松剂，调节呼吸机的各种参数，定时抽血做血气 分析，维持动脉血氧分压在 12-13kPa，动脉二氧化碳分压在 3.33-4.0kPa为宜。（ 4） 冬眠低温疗法。 颅内压增高的处理方

7、法是护士执业资格考试的重要考点和常见考点，现医学教育网整理总结如下：颅内压增高的处理方法（ 1 ）密切观察生命体征变化。（ 2）抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压。（ 3）保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿，颅内压增高。（ 4）润肠、保持大便通畅，避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。（5）补液量应以维持出入液量的平衡为度。（ 6）积极行 CT、MRI 、DSA 以明确病因。（ 7）对意识不清以及咳痰困难者要考虑作气管切开，以保持呼吸道通畅，防止因呼吸 道不通畅而使颅内压更加增高，这是治疗呼吸道梗阻的最有效措施。（ 8）对病情稳定者， 需行头颅 CT ，尽早查明原因， 以明确诊断； 对

8、病情有加剧表现者， 须行头颅 CT 医学教 |育网搜集整理。降颅压治疗（ 1 ）内科治疗： 高渗性利尿： 20%甘露醇，作用快、强、作用时间长，是严重颅内压增高患者的首选 降低颅内压的药物。250ml静滴每日24次。速尿，2040mg肌注或静注，每日1 2 次。 激素疗法：地塞米松 巴比妥治疗： 可降低脑代谢率，稳定细胞膜，减轻脑肿胀和降低颅内压，提高局部脑灌注压，在其他降颅压的方法失败后才应用，必须在监护室，结合应用颅内压监护仪。 过度换气： 过度换气可以用于紧急情况时 （如脑外伤和常常在神经外科的手术过程中， CO2 分压降到 2530mmHg 时引起血管收缩， 减少脑血流量， 迅速减少颅

9、内的血流量， 以此降低颅内压。但若 CO2分压降到25mmHg以下有害，因其降低了脑血流量。（ 2）外科治疗：去除病因治疗，是颅内高压的根本治疗原则。 颅内占位病变，首先应该做病变切除术 外减压术：敞开硬膜即扩大颅腔容积。 内减压术：切除一部分脑组织（非优势半球的额极、颞极的切除）即减少颅腔内容物的体积医学教 |育网搜集整理。 脑脊液分流术：脑脊液的循环通路梗阻或吸收障碍时引起脑积水，颅内压增高。 颅内压增高的处理在颅内压增高的过程中， 常因某些恶性循环因素的存在， 促使病情迅速恶化， 例如 颅内占位性病变压迫邻近静脉， 产生脑局部淤血、 缺氧引起脑组织水肿； 或因阻塞脑脊 液循环通路引起脑积

10、水，使颅内压增高。又由于脑水肿、脑积水、脑移位，造成静脉系 统受压迫的范围扩大， 使脑水肿更广泛， 脑脊液回流也更为减少， 均可加重颅内压增高。 颅内压严重增高时可引起脑疝， 脑疝可加重脑脊液和脑血循环的障碍， 结果颅内压更高， 反过来又促使脑疝更严重。 在严重的颅压增高过程中， 呼吸常受到抑制， 造成脑组织缺 氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少， 进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。 上述恶性循环因素多出现于急性颅内压增高时或慢性 颅内压增高的后期， 若处理不及时， 将造成严重后果甚至死亡。因此， 对颅内压增高的 处理， 早期诊断、早期治疗是关键。 在颅内压

11、增高的发生和发展过程中，要尽可能地对 症降低颅内压， 及时中断恶性循环的每一个环节， 以预防脑疝的发生， 才能收到治疗的 良好效果。一、颅内压增高的处理原则颅内压增高是许多疾病， 特别是颅脑疾病中共有的综合征。 最根本的处理原则是去 病因治疗。对于外伤、炎症、脑缺血缺氧等原因引起的脑水肿，应首先用非手术治疗， 包括给氧、 抗生素、 高渗降压药物等。 由于占位性病变所引起者应采用手术治疗切除病 变。由于脑脊液通路受阻而形成脑积水者， 可做脑脊液分流手术等。 但颅内压增高病人 往往情况紧急， 有时对确定病因诊断的各种检查来不及进行而病人已处于较严重的紧急 状态， 此时应先做暂时性的症状处理， 以争

12、取时机利用一切可能的检查手段， 确定病因 后再给予去病因治疗。（一）一般对症处理原则1、一旦确诊为颅内压增高的病人，应收留住院观察治疗，密切注意病人意识、瞳 孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的改变，由此判断病情的变化，以便进行及时的处理。2、重症病人应做颅内压监护。颅内压监护可直接测量到颅内压的动态变化，根据 测量到的颅内压变化的信息，来指导降颅压的治疗。3、清醒病人给予普通饮食。频繁呕吐者应暂禁饮食，以防引起吸入性肺炎；每日 给予静脉输液，其量应根据病情需要而定。一般每日给予液体量不超过1500ml （包括生理盐水500ml）,尿量应维持在 600ml以上。输液不宜过多，以免增加脑水肿加重颅 内

13、压增高。 禁饮食超过 3 天者应给予补钾。 昏迷时间长或不能由口进食者应给予鼻饲流 质饮食,以防治水电解质平衡失调。4、注意及时处理促使颅内压进一步增高的一些因素,尤其对已有意识障碍者,往 往有许多容易被忽视的因素。如呼吸道不通畅、痰多难以咳出者,应做气管切开, 经常吸痰,保持呼吸道通畅,预防呼吸道感染,减少肺炎的发生。有尿潴留者及时导尿。大 便秘结者可用开塞露肛门灌注或用缓泻剂等。（二）颅内压增高的病因治疗原则 处理颅内压增高的主要目的是为了减轻脑水肿,降低颅内压争取时间进行病因治 疗。要使颅内压控制在适当的水平, 保证正常的脑灌注压和能量供应,防止或减轻脑移位和脑疝的发生。病因治疗包括非手

14、术和手术治疗两个方面。1、 非手术治疗 颅内压增高的非手术治疗主要是脱水降颅压治疗, 包括各种脱水 药物的应用、 激素治疗、 冬眠降温降压治疗等； 另外对颅内肿瘤术前或术后的放射治疗 和化学药物的治疗、 免疫治疗、 抗感染治疗、 高压氧治疗、 抗癫痫治疗以及康复治疗等。2、手术治疗 其目的是尽可能进行病灶全切除, 争取手术后应能解除或至少部分 解除病变对主要功能结构的压迫, 为其他种治疗创造条件, 如恶性肿瘤的放射治疗和化 学治疗等。解除颅内压增高的手术方法,视颅内压增高的性质不同分为两类。（1） 颅内占位性病变对颅内占位性病变引起的颅内压增高, 在脱水降颅内压的基础上,首先应考虑开颅病灶清除

15、术。如颅内肿瘤,应根据其所在的位置和性质,可选用肿瘤全切除术、大部切除术、 部分切除术。 颅内良性占位性病变,位于手术易到达的 部位, 应争取在显微镜下彻底切除； 位置深位于重要功能区全切除有困难时,可行大部或部分切除术。 如边界不清的恶性肿瘤或脑水肿肿胀严重的病人, 在幕上可行颞极或额 极或枕极脑叶切除内减压术, 或颞肌下减压术； 在幕下可行小脑部分切除术及枕下减压 术。有时幕上占位性病变引起嵌顿性的颞叶小脑幕切迹疝,这时即使将占位性病变去除或进行幕上减压脑疝也不易复位,在这种情况下,可行小脑幕切迹切开术等。（2） 脑积水的治疗不论何种原因引起的阻塞性或交通性脑积水, 凡不能除去病 因者均可

16、行脑脊液分流术。 根据阻塞的不同部位, 可使脑脊液绕过阻塞处到达大脑表面, 再经由蛛网膜颗粒吸收, 以达到降低颅内压的目的。 或将脑脊液引流到右心房或腹腔等 部位而被吸收。 若分流术成功, 效果是比较肯定的。 常用的脑脊液分流方法有以下几种。 侧脑室 -枕大池分流术：是将导管的一端放入侧脑室中,经过头皮下或硬膜外或 硬膜下,另一端置入小脑延髓池中,使脑室内的脑脊液可通过导管引流入小脑延髓池, 进入蛛网膜下腔吸收。此手术适应证较广,凡在室间孔、 第三脑室、大脑导水管和第四 脑室及其出口等处发生阻塞引起的脑积水, 均可适用, 手术效果比其他类似的手术更为 可靠,还可同时施行后颅窝探查术。 侧脑室

17、-右心房分流术：是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内,将脑脊液 从侧脑室分流到上腔静脉或右心房的血液系统内。此种分流术适用于各种类型的脑积 水。 侧脑室 -腹腔引流术：亦是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内，将脑脊液 分流到腹腔中吸收。此手术适用于阻塞性、交通性、常压性等各种类型的脑积水。 腰椎蛛网膜下腔 -腹腔分流术： 此手术适用于交通性脑积水， 手术方法是将 Holter 分流装置的脑室引流管植入腰椎蛛网膜下腔， 腹腔引流管植入腹腔中， 使脑脊液从腰椎 蛛网膜下腔流入腹腔吸收。二、降颅内压药物治疗脱水治疗是降低颅内压， 治疗脑水肿的主要方法。 脱水治疗可减轻脑水肿， 缩小脑 体积， 改

18、善脑供血和供氧情况， 防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展， 尤其是在脑 疝前驱期或已发生脑疝时， 正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。 常用脱水药物有渗 透性脱水药和利尿药两大类，激素也用于治疗脑水肿。（一）渗透性脱水药物1、药理作用本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管进入 组织， 可使血浆渗透压迅速提高。 由于血脑屏障作用， 药物在血液中不能迅速转入脑及 脑脊液中， 在血液与脑组织内形成渗透压梯度， 使水肿脑组织的水分移向血浆， 再经肾 脏排出体外而产生脱水作用。 另外， 因血浆渗透压增高还能增加血容量， 同时增加肾血 流量， 导致肾小球滤过率增加。 因药物在肾小管中几

19、乎不被重吸收， 因而增加肾小管内 渗透压， 从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用， 故可减轻脑水肿， 降低颅内 压。2、常用药物（ 1）甘露醇（ mannitol ）口服不吸收，静注后 20min 起效， 23h 达作用高峰，可 降低颅内压 40%60%，作用维持 68h 时，在体内不被代谢，以原形经肾排出。本品用 后无明显“反跳现象” ，为治疗脑水肿的首选药。用法：静滴，每次按 12gkg 体重计，一般用 20%甘露醇 250500ml ，于 0.51h 内滴完，每 46h 可重复给药。使用过程中应使血清渗透压控制在 310320 mosm/L 以 内。主要副作用：一过性头痛、眩晕、视

20、力模糊等，大量久用可引起肾小管损害。肾功 能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。（2）山梨醇（ sorbitol ）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与甘露 醇相似。但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用较甘露醇弱， 可降低颅内压 30%40% 。因其溶解度较大，可制成较高浓度的溶液，且价廉，因此临 床上可作为甘露醇的代用品应用。用法：静滴，1次用25%溶液250500ml，在0.51h内滴完，可每隔612h重复1 次。（3）甘油（ glycerin ）本品具脱水作用，用于治疗脑水肿，降低颅内压作用较好。 其优点是：不引起水和电解质紊乱；降颅

21、内压作用迅速而持久，无“反跳现象”；能供给热量， 1g 甘油可产生 4.312Kcal 热量；能改善脑血流量和脑代谢； 无毒性和严重的副 作用。用法：静滴，按每日 0.71.2g/kg 体重计，以 10%甘油葡萄糖液或 10%甘油盐水液 静滴，可用56日。口服，按每日12g/kg体重给予50%甘油盐水溶液，每隔 68h服一次。副作用：有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等，高浓度（ 30%以上）静滴，可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等，注意注射速度不宜太快。(4) 葡萄糖(glucose)高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。因葡萄糖易弥散到组织中，且在体内易被氧化代谢，使血浆渗透压增高不多，故脱水作用较

22、弱，降颅内压v30%。但因高渗葡萄糖作用快，注射后 15min 起效，维持时间约 1h ，在体内还可提供热量且 具有解毒作用， 又无明显副作用， 因此临床上也用于脑水肿等以降低颅内压。 但葡萄糖 可透过血脑屏障，有“反跳现象” 。用法：静注，50%葡萄糖溶液4060ml, 46h静注一次。宜与甘露醇或山梨醇交 替使用，以提高疗效。(5)尿素(urea)本品为强效、速效脱水药，用药后1530min起效，l2h时达高峰，可持续 36h。用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升， 且毒性较大，临床已很少单独使用，有时在抢救脑疝时仍可使用。用法：静注或快速静滴，每次0.5lg/kg体重，于2030mi

23、n内滴注完毕，12 h后可重复给药，一般可连用 13 天。本品毒性较大，如溶血或氮质血症等。肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌用。(6)人血白蛋白(human seroalbumin)为胶体性脱水剂。白蛋白具有很强的亲水活 性，血浆中 70%的胶体渗透压由其维持，维持渗透压的功能约相当于全血浆的5 倍。此外，还能补充白蛋白的不足。但因价格昂贵，仅适用于脑水肿伴低蛋白血症者。用法：静脉注射25%人血白蛋白溶液6080ml ,亦可用5%10%葡萄糖溶液稀释至 5%的溶液缓慢静脉滴注。(7)冻干人血浆(human plasma dried)可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体 渗透压。主要用于脑水肿

24、合并体液大量丢失伴休克者。用法：每次给予 1 个剂量(约相当于 400ml 全血)，用前以 0.1%拘檬酸溶液、灭菌 注射用水或5%葡萄糖溶液稀释至 200ml，过滤后静脉滴注。(二)利尿脱水药物1、 药理作用本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收， 随着这些离子和水 分的大量排出体外而产生利尿作用， 导致血液浓缩， 渗透压增高， 从而间接地使脑组织 脱水， 颅内压降低。 此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用 较弱， 且易引起电解质紊乱， 一般均与渗透性脱水剂同时使用， 可增加脱水作用并减少 脱水剂的用量。2、常用利尿脱水药(1) 呋喃苯胺酸(速尿，furosemide

25、 )本品为速效强效利尿剂。静脉注入后2 5min 起效， 0.51h 发挥最大效力，作用持续 46h。用法：缓慢静注，每次2040mg，无效时每隔2h剂量加倍使用，一日量视需要可 增至 120mg。副作用较少， 除有电解质及代谢紊乱外， 可产生耳毒变态反应， 细胞外液容量下降 可产生高尿酸血症及高血糖。(2) 利尿酸钠(依他尼酸钠，sodium etacrnate)作用特点及电解质丢失情况等与 呋喃苯胺酸类似。静注后 510min 起效， 1530min 达作用高峰，持续约 2h。用法：静注或静滴，每次2550mg ,用葡萄糖或生理盐水 50ml稀释后缓慢静注。(3)丁尿酸(丁苯氧酸， bum

26、etanide)药理作用同速尿，但较速尿强 2060倍，具有 高效、速效、低毒的特点。静注后约 5min起效，51h达高峰，作用持续 23h。临床 上主要作为速尿的代用品，使用速尿无效者使用本品仍可能有效。用法：静注，每次 0.51mg，亦可口服。副作用与速尿相同， 但低血钾发生率较低。 本品不宜加入酸性液体中静滴， 以免发生沉淀。（ 4）氢氯噻嗪 （双氢氯噻嗪， hydrochlorothiazide ）口服后 2h 起效， 4 6h 达高峰， 作用持续 612h。用法：口服，一日2575mg，分12次服，隔日或每周服 12次。 本品有明显排钾作用，肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。（5）氨苯

27、喋啶（triamterene）具有排钠留钾的利尿作用。口服后l2 h起效，46h达高峰，可持续 16h 以上。用法：口服，一次 50100mg, 日34次，饭后服。副作用是偶有恶心、 皮疹及高氯血症和高血钾， 服药后多出现淡蓝荧光尿。 严重肝 肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。（ 6 ）乙酰唑胺（醋唑磺胺， acetazolamide， diamox ）本品为碳酸酐酶抑制剂，其 利尿作用不强。 因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶， 当该酶活性受抑时， 氢离子和碳酸氢 根离子生成减少，使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的机体机能均受影响， 其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。 适用于脑

28、脊液分泌过多的慢性颅 内压增高者。口服后 30min 起效， 2h 达作用高峰，可持续 12h。用法：口服，一次 0.250.5g, 日 23 次。久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。（三）使用脱水药物的注意事项1、脑膜炎引起的脑水肿，多主张使用速效高渗脱水剂（如甘露醇、山梨醇）或强 效利尿剂（加速尿、利尿酸钠） 。开始剂量宜大，每 68h 重复一次，一般可连用 37 日，直到脑水肿消失为止。2、 慢性炎症所致脑水肿，可先用作用缓和的脱水剂（如口服50%甘油盐水或静注50%葡萄糖）或用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）。3、脑水肿伴心功能不全者，宜选用速尿或利尿酸钠，不仅可降颅内

29、压还可治疗脑 水肿。但并发小脑幕切迹疝时，可用小剂量甘露醇行疝侧颈动脉注射。4、脑水肿伴肾功能衰竭者，可试用丁尿酸或用高渗性液体行腹膜透析。5、脑水肿伴休克者，必须先纠正休克后再用脱水剂或利尿剂。缺氧性损伤所致脑 水肿要立即给予快速高渗脱水剂。6、脱水药只能起到短时间降颅内压作用，只缓解症状，根治尚需去病因治疗，以 中断恶性循环。药物降颅内压时间有限，需重复或联合用药。（四）激素治疗1 、药理作用 肾上腺皮质激素可减轻组织渗出和组织水肿， 近来已广泛用于预防 和治疗脑水肿。其作用机理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是改善和调整血-脑屏障功能与降低血管通透性， 改善微循环及减少不适当的脑灌流， 有利于脑血管