腰椎间盘突出症0327李智[1]

1、腰椎间盘突出症临床诊断思路腰椎间盘突出症临床诊断思路李智1、腰痛是否就等于腰椎间盘突出症？、腰痛是否就等于腰椎间盘突出症？2、ct或或mr提示腰椎间盘突出是否就能诊断腰椎提示腰椎间盘突出是否就能诊断腰椎间盘突出症？间盘突出症？一、解剖结构一、解剖结构二、病因、病理三、分型三、分型四、诊断标准四、诊断标准五、鉴别诊断五、鉴别诊断六、治疗方法及调护六、治疗方法及调护一、解剖结构一、解剖结构二、病因二、病因解剖结构解剖结构椎体间结构的整体观解剖结构解剖结构椎体间结构的侧面观解剖结构解剖结构椎间盘结构的上面及前面观解剖结构解剖结构正常椎间盘磁共振水平结构解剖结构解剖结构椎间盘突出示意图解剖结构解剖结构

2、椎间盘突出示意图脊神经节段分布脊神经节段分布脊神经节段分布（重点掌握 ）病因病因内因内因外因外因不内外因不内外因椎间盘退变（年龄）外伤（扭伤、跌伤、高处坠落及局部炎症等）反复劳损（工作性质及日常习惯）椎间盘退变（年龄）外伤（扭伤、跌伤、高处坠落及局部炎症等）分型分型退变膨出突出脱出游离进展图示分型分型膨出型分型分型膨出型分型分型突出型分型分型脱出型分型分型脱出型分型分型游离型分型分型旁侧型突出根肩型根腋型根前型极外侧型分型分型根肩型髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯。分型分型根腋型髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。分型分型极外侧型分

3、型分型极外侧型髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。分型分型中央型分型分型中央型正中央型正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。偏中央型偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重重症重症临床表现临床表现下腰痛及下肢放射痛下腰痛及下

4、肢放射痛活动受限活动受限跛行跛行神经功能损害神经功能损害临床表现临床表现下腰痛及下肢放射下腰痛及下肢放射痛痛疼痛与腹压有关疼痛与活动、体位有明显关系下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛临床表现临床表现腰椎活动受限腰椎活动受限腰肌痉挛脊柱侧弯保护体位临床表现临床表现跛行跛行因疼痛而出现的步态，不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行临床表现临床表现神经功能损坏神经功能损坏感觉运动膝踝腱反射括约肌及性功能障碍临床表现临床表现运动运动受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪。有完全瘫痪。l3/4l4股四头肌萎缩，伸膝无力l5/s1s

5、1第三、四、五趾肌力减退l4/5l5拇伸肌力及第二趾伸肌力减退临床表现临床表现感觉感觉受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。l3/4l4小腿前内侧感觉减退l5/s1s1小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退l4/5l5小腿前外侧及足背感觉减退临床表现临床表现感觉感觉受累神经根分布区可出现腱反射减退或消失。受累神经根分布区可出现腱反射减退或消失。l3/4l4膝反射减弱或消失l5/s1s1踝反射减弱或消失l4/5l5胫后肌腱反射改变临床表现临床表现括约肌及性功能障碍括约肌及性功能障碍中央型腰椎间盘突出、脱出，或游离型，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状

6、和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。辅助检查辅助检查x片辅助检查辅助检查ct辅助检查辅助检查mri辅助检查辅助检查dsa造影1、腿痛大于腰痛，主要局限于坐、腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；骨神经或股神经支配区；2、皮区感觉异常；、皮区感觉异常；3、直腿抬高试验阳性，角度小于、直腿抬高试验阳性，角度小于正常的正常的50%，或健侧直腿抬高，或健侧直腿抬高试验阳性；试验阳性；4、具备肌肉萎缩、无力、感觉减、具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反

7、射减弱等退以及腱反射减弱等4项中的项中的2项；项；5、与临床表现相符的影像学特征。、与临床表现相符的影像学特征。 mcculloch ja. chemonucleolysis: experience with 2000 cases. clin orthop relat res. 1980, (146):128-135. 鉴别诊断鉴别诊断1、急性腰扭伤2、慢性腰肌劳损3、退行性腰椎骨关节病 （关节紊乱）4、第三腰椎横突综合征5、骶髂关节炎6、腰椎椎弓崩裂与滑脱7、腰椎椎管狭窄症8、臀上皮神经炎9、梨状肌综合征10、腰椎结核和骶髂关节结核11、腰椎管内占位（肿瘤）12、脊髓炎13、带状孢疹治疗方法

8、治疗方法手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗治疗方法治疗方法保守治疗针灸针灸推拿推拿中药外敷中药外敷小针刀松解术小针刀松解术神经根阻滞（封闭）神经根阻滞（封闭）.治疗方法治疗方法物理治疗牵引牵引超短波超短波干扰电干扰电磁振热磁振热药熏、药浴药熏、药浴超声波（粘连、疤痕）超声波（粘连、疤痕）治疗方法治疗方法药物对症治疗急性期：脱水消炎止痛、缓解肌紧张、急性期：脱水消炎止痛、缓解肌紧张、稳定情绪、活血化淤及营养神经等。稳定情绪、活血化淤及营养神经等。缓解期：营养神经为主，必要时配合消缓解期：营养神经为主，必要时配合消炎止痛药，间断门诊巩固治疗。炎止痛药，间断门诊巩固治疗。治疗方法治疗方法微创介入1、椎间盘化学溶解术椎间盘化学溶解术2 、经皮椎间盘切吸术经皮椎间盘切吸术3 、经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术4 、内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术治疗方法治疗方法微创介入1、椎间盘化学溶解术椎间盘化学溶解术2 、经皮椎间盘切吸术经皮椎间盘切吸术3 、经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术4 、内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术调护及日常锻炼调护及日常锻炼一、卧硬板床、腰围保护二、避免弯腰负重及久行久站三、必要的锻炼有助延缓疾病的进展：如拱桥