糖尿病合并高血压的诊治

1、糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 的的糖尿病合并高血压的诊治 高血压与高血糖都是导致高血压与高血糖都是导致心脑血管心脑血管终点事件终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血压死、猝死等）的重要原因。合并高血压的糖尿病患者更是上述事件的的糖尿病患者更是上述事件的极高危人极高危人群群。有效地降低血压（收缩压。有效地降低血压（收缩压10-12mmhg10-12mmhg；舒张压舒张压5-6mmhg5-6mmhg），），可大大减少上述严重可大大减少上述严重事件（致死性脑卒中减少事件（致死性脑卒中减少21%21%，心肌梗死，心肌梗死减少减少20-25%20

2、-25%，心力衰竭减少，心力衰竭减少52%52%）。血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级级级 别别收收 缩缩 压压（mmhg）/ 舒舒 张张 压压（mmhg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压 140和和/或或901级高血压级高血压 140159 和和/或或90992级高血压级高血压 160179 和和/或或1001093级高血压级高血压 180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和160mmhg160mmhg，死亡率较非糖尿病高血死亡率较非糖尿病高血压患者增高压患者增高4 4倍。倍。糖尿病合并高血压时的治疗目标糖尿

3、病合并高血压时的治疗目标 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmhg140/90 mmhg以下；以下； 糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmhg130/80 mmhg以下；以下； 蛋白尿蛋白尿 1g/d1g/d，125/75mmhg5.0mmol/l, ldl-c 3.0mmol/l, tg tc 5.0mmol/l, ldl-c 3.0mmol/l, tg 1.7mmol/l, hdl-c 1.7mmol/l, hdl-c 1.0mmol/l)及吸烟等。及吸烟等。初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估1.1

4、. 病史采集病史采集（1 1）既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等 （2 2）家族史：家族早发）家族史：家族早发心血管心血管病病史史 （3 3）个人史：吸烟，运动和膳食）个人史：吸烟，运动和膳食 （4 4）病史：）病史： 发病时间、最高血压、症状、用药情况等发病时间、最高血压、症状、用药情况等. .初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估2.2.体格检查体格检查 血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰围等围等3.3

5、.实验室检查实验室检查尿常规，总胆固醇（有条件测尿常规，总胆固醇（有条件测ldl-c, hdl-cldl-c, hdl-c和和tgtg）血糖，血肌酐、血尿酸血糖，血肌酐、血尿酸心电图，超声心动图，眼底心电图，超声心动图，眼底颈动脉超声、尿微量白蛋白颈动脉超声、尿微量白蛋白有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少会低估心血管病的危险目过少会低估心血管病的危险 高血压的治疗高血压的治疗 治疗策略治疗策略早期干预早期干预综合干预综合干预 高血压的治疗高血压的治疗总体原则总体原则 应当在应当在靶器官损害发生之前或出现不靶器官损害发生之前或出现不

6、可逆状况之前可逆状况之前，在心血管疾病之前早期，在心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血管使强化治疗也不能充分降低残留心血管危险。危险。心血管病危险因素的协同作用心血管病危险因素的协同作用危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）：危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）：单纯高血压者发病相对危险为单纯高血压者发病相对危险为3 3；单纯高胆固醇者相对危险为；单纯高胆固醇者相对危险为；单纯吸烟者相对危险为单纯吸烟者相对危险为.6.6；三种因素同时存在时相对危险为；三种因素同时存在时相对危险为1616

7、高血压高血压吸烟吸烟非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标（生活方式干预）：（生活方式干预）：内内容容目目标标钠盐摄入钠盐摄入 每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克；克；我国我国80%80%的钠来自烹的钠来自烹 调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌 食品食品合理饮食合理饮食减少膳食脂肪减少膳食脂肪（如猪肉等红肉应少吃，可如猪肉等红肉应少吃，可 适量吃禽类及鱼等白肉）适量吃禽类及鱼等白肉）；适量蔬菜适量蔬菜水果水果1 1 斤斤（多吃绿叶蔬菜（多吃绿叶蔬菜) ) 、鲜奶，因其含较多、鲜奶，因其含较多 钾、镁离子，有利于降压钾、镁离子，有利于降压 规律运

8、动规律运动每周每周3-53-5次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重bmi24kg/m2bmi24kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm160/100 mm hg 160/100 mm hg对无合对无合并症的高血压患者，或并症的高血压患者，或150/90150/90对于合并糖尿病对于合并糖尿病或其他或其他疾病）疾病）初始用两种药物初始用两种药物。 联合用药可缩短达标时间联合用药可缩短达标时间 1 1级高血压用单药开始是合理的，但最近的资料提出级高血压用单药开始是合理的，但最近的资料提出对于对于1 1级高血压初始用联合用药有益。级高血压初始用联合用药有益。weirweir的

9、的metameta分析分析发现发现1 1级高血压比级高血压比2 2级高血压组血压达标时间较长，在级高血压组血压达标时间较长，在1 1级高血压组用缬沙坦单药级高血压组用缬沙坦单药72%72%在第在第8 8周达标，用缬沙坦周达标，用缬沙坦+hctz 92%+hctz 92%达标。达标。 平时监测血压平时监测血压 有条件自备血压计有条件自备血压计, , 血压未理想控血压未理想控制达标并平稳之前制达标并平稳之前, , 至少测量血压至少测量血压2 2次次/ /日日, , 最好最好4 4次次/ /日日: : 晨起晨起7 7时左右、上午时左右、上午1010时左右、下午时左右、下午4 4时左右，睡前时左右，睡

10、前1010时左右。时左右。以共医生参考指导调药以共医生参考指导调药。 减药维持减药维持不随意停药、换药或自购降压药服用。不随意停药、换药或自购降压药服用。近年关于糖尿病合并高血压的近年关于糖尿病合并高血压的临床研究临床研究shep：糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 5年年 脑卒中脑卒中31.5%;单纯高血压单纯高血压 5年年 脑卒中脑卒中7.5%降压治疗后降压治疗后 脑卒中危险下降脑卒中危险下降69%近年关于糖尿病合并高血压的近年关于糖尿病合并高血压的临床研究临床研究sys-eur 欧洲收缩期高血压试验欧洲收缩期高血压试验 4695例例 65岁或以上岁或以上 收缩压下降收缩压下降23mmhg,

11、 脑卒中减少脑卒中减少42%, 所有心所有心血管终点减少血管终点减少26%, 心衰减少心衰减少29%, 心肌梗死减心肌梗死减少少30%, 全部心血管事件减少全部心血管事件减少62%.近年关于糖尿病合并高血压的近年关于糖尿病合并高血压的临床研究临床研究ukpds: 2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者 1148例例 8.4年年 严格控制血压组严格控制血压组: 平均血压平均血压 144 14/82 7 一般控制血压组一般控制血压组: 平均血压平均血压 154 16/87 7 严格控制血压组所有糖尿病相关终点下降严格控制血压组所有糖尿病相关终点下降24%, 糖尿病相关死亡下降糖尿病相关死亡下降32%, 所有大血管病所有大血管病变下降变下降34%, 脑卒中下降脑卒中下降44%。结论：降压比。结论：降压比降糖治疗成本低，效益高。降糖治疗成本低，效益高。中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标血糖血糖：空腹：空腹：4.46.1 mmol/l 非空腹：非空腹：4.48.0 mmol/l糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（hba1c）: 6.5%血压血压: 130/80 mmhg体重指数（体重指数（bmi）：男男 ：25 kg/m2，女：女：24 kg/m2总胆固醇总胆固醇(tc)：4.5 mmol/l总甘油三酯总甘油三酯(tg)： 1.5 mmol/l高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固