提高对肺结核病的认识

1、提高对肺结核病的认识 云南省第一人民医院 翟凌云 肺结核是一古老而常见的疾病， 无论医务人员或是普通老百姓都知道肺结核， 而且都认为是一种不太可怕的疾病， 对其危害认识不足， 因此对它的重视程度和警惕性都很差。 从肺结核的发病情况和影像学表现看，近几年来变化很大， 尤其是本世纪以来，我国的肺结核病流行趋势十分严峻。影像学检查对肺结核病的发现、诊断、疗效观察都直接关系到肺结核病的防治，为此进一步提高对肺结核病的认识是非常必要的。 一、发病情况 据世界卫生组织公告，全球每年新发现结核病人 800 万，死亡人数约 300 万。亚太地区平均每天感染结核者达数千人，死于肺结核者约 1000 人。我国现有

2、结核感染者 4 亿多人，结核病患者500 万人，居世界第二位，每年死 于结核病者达 13 万人，高于历史任何时期，成为传染病的头号杀手。 80%的结核病患者在农村， 75%的结核病人发生在15-50 岁之间，其中 20 岁以上者居多。据云南省的报告我省现有结核病患者约 60万人，每年死于结核病者达 7000 人。每年新增结核病人近 5 万人。 1、初染：20 岁以后尚未感染过结核者不到 10%。 由于缺乏免疫力，易播散至全身，以胸内淋巴结核和血行播散性结核多见；因过敏反应低下，肺部病变坏死液化较少，故空洞少见。 2、再染：初次感染后再染，由于过敏反应增强，病灶易产生坏死液化形成空洞，同时因免疫

3、力提高，病灶易为纤维组织修复，发展缓慢而局限，即使病变范围广泛，肺门和纵隔淋巴结通常无肿大，血行播散型结核较少见。 3、复燃：近年来我国结核病死灰复燃，疫情呈蔓延趋势，出现“五多一高”的特点（感染、患病、死亡、耐药、误诊率多、传染性肺结核疫情高） 。为此，近几年来我在部分结核病发病率高的地区加强了防治工作。 二、临床与检验： 临床表现与感染结核菌的数量、毒力、机体免疫力、变态反应状态及病变的发展阶段有关，有的为发病急、进展快、类似肺炎； 也可无明显的结核中毒症状， 甚至结核菌素试验和痰菌 阴性；也可仅表现为低热、盗汗、食欲减退和消瘦等缺乏特征性。因此，造成结核病的误诊和漏诊率增高。痰菌（涂、培

4、）是诊断肺结核病的可靠依据。结核菌素试验有助于小儿结核的诊断，结核抗体试验有一定参考价值。 三、病理与基本病变 结核杆菌侵入肺组织后发生一系列特异性的病理改变， 由于初染和再染结核的病理变化不同， 在病理演变过程中可随机体免疫功能及抗痨治疗而发生一些以某种基本病变为主的影像学改变。 1、渗出性病变：系由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致。 病变在发展过程中形态与范围都具有多样性，其变化可吸收、好转、稳定、愈合或进展、恶化。病灶可自行缓慢地吸收或经治疗后较快吸收，但较细菌性肺炎为 慢，且多残留少许纤维化改变。 2、增殖性病变：由于渗出性病变早期不吸收，很快形成结核性肉芽组织，呈结节状、块状，

5、肺段或肺叶状阴影，进而由纤维组织修复而愈合，在影像学上密度较高，边缘清楚，变化缓慢。范围较大的 纤维性病变可引起邻近组织器官的移位，弥漫性纤维化呈网状、结节状甚至蜂窝状表现。 3、变质性病变：渗出性病变若迅速发展或互相融合而干酪变即可形成局限性、肺段性、肺叶性的干酪性病变。 易发生液化形成空 洞； 也可被纤维包裹形成结节或肿块； 也可由于钙质沉积发生钙化致结核愈合。 在肺结核病中上述基本病变多同时存在， 但从影像上可提示是以哪种病变为主， 更有利于肺结核病的防治，如渗出、干酪、空洞多 为活动性病变。除上述基本病变外，以下几种影像学基础表现值得注意： （1）结节：微结节直径小于1 毫米；小结节直

6、径为 1-5 毫米；中结节直径大于 5 毫米；大结节直径大于 10 毫米。密度均匀，边 缘清楚或模糊，大小相等或不等，无支气管和肺泡充气像。 （2） 网状： 细网的间隙约 1-2毫米；中网的间隙大于 3 毫米；粗网的间隙大于 10 毫米；中网以上常可呈蜂窝状。 （3）网状结节：系网状阴影 重叠或网状与结节状阴影同时存在。 （4） “树芽” 征： 表现为从支柄上发出同样口径大小的多分支线样结构，似支气管播散性病灶。 （5）液体支气管征：系近端支气管壁增厚及小气道的支气管 壁浸润和水肿，细支气管扩张及管腔内渗出物淤积所致，表现为柱状密度增高影。 据文献报导“树芽”和液体支气征是结核性肺炎的特征性表

7、现。在尸检中发现 40%病例，统计中发现 52.8%。结节、网状阴影在肺结 核的渗出、增殖与变质性病变中都较常见。 四、影像学检查方法： 影像学检查在肺结核病的诊断中占有十分重要的地位，对发现病变。与其它疾病鉴别、疗效的观察等都离不开影像学检查。 胸部 x 线片是诊断肺结核病的基础影像学检查方法。 胸部ct检查对肺结核病的诊断依据与胸部 x 线片相同。但在显示胸片隐蔽部位的结核病灶、结核性支气管狭窄与扩张等是胸片的补充，还可显示肺段、肺叶支气管狭窄及管壁增厚，有助于支气管内膜结核的诊断。对肺门、 纵隔淋巴结增大比 x 线体层确切。 利用 ct 上密度均匀或环形强化，有助于胸内淋巴结结核的诊断。

8、 胸部 ct 是肺结核鉴别诊断中常用的检查方法，如肺部球形或肿块性结核灶借助于 ct 的增强效果，对病灶边缘和密度的分析 有助于与肺炎和周围型肺癌鉴别。利用 ct 仿真内窥镜可观察支气管腔狭窄， 有助于对中央型肺癌的鉴别。 mri 在肺结核病的诊断中应用较少。 但由于 mri 对液体的成像效果较好， 按其蛋白质含量不 同，所表现的信号强度就不相同，对检出少量胸腔积液与区别液体的性质帮助较大；由于 mri 对纵隔的一些组织结构具有特征性信号，如心腔大血管因流空效应呈低信号，气管、主支气管亦呈低信号，脂肪组织则呈高信号，形 成鲜明的对比，对显示胸内淋巴结较 x 线和 ct 有一定的优势。 超声显像

9、是根据超声回波的类型，界面反射的强弱作出疾病的诊断，它对胸腔积液、纵隔肿物的囊、实性区别，以及对结核球、周围型肺癌、炎性假瘤、 肺脓肿等占位性病变的显示有一定的帮助，但定性诊断比较困难，在肺结核的诊断中很少应用。 五、发病部位 据教科书和过去的文献报告，多认为肺结核好发生的部位在上叶的尖或尖后段和下叶的背段。而近几年来，不少文献报告发生在上叶的前段、中叶、舌叶及下叶的各基底段的肺结核并不少见。 六、结核病分类 结核病的临床、病理及影像学表现比较复杂较难制定出一个满意的分类方法。尤其是肺结核的分类难度更大，而肺结核病的分类对于诊断与鉴别诊断，预防与治疗及疗效的观察都是十分重 要和不可缺少的， 为

10、此， 先后制定了我国结核病分类。 这个分类中除肺外结核外， 就属于肺结核病的分类。 （一）分类： 1、原发性（型）肺结核（代号 i 型） ：如（初次）原发结核感 染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播散性（型）肺结核（代号 ii 型） ：包括急性血行播散性肺结核 （急性粟粒型肺结核）及（和）亚急性、 （或）慢性血行播散性（型）肺结核。 3、继发性（型）肺结核（代号 iii 型） ：是（为）肺结核中的一个主要类型，包括浸润性（渗出浸润为主型） 、纤维空洞（空洞为主型）及干酪性肺炎等（和干酪为主型肺结核） 。 4、结核性胸膜炎（代号型） 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包

11、括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、 （和） 结核性脓胸。 （二）病变部位、范围：肺结核病变部位按左、右、双侧；范围按上、中、下记录。 （三）痰菌检查：痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以（+）表示，阴性以（-）表示。需注明痰检方法，如涂片（涂） 、培养（培）等，以涂（+） 、涂（） ，培（+） 、培（-）表示。当病人无痰或未查痰 时，则注明（无痰）或（未查） 。 （四）化（治）疗史：分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例，初治治疗失败病例等。 （五）病历记录格式（记录程序） ：按结

12、核病分类、病变部位、范围、痰菌情况，化疗史（初治和复治）程序书写（记录） 。如原发性肺结核右中涂（-）初治；继发性肺结核双上涂（+） ，复活；继发性肺结核右上（无痰）或（未查） 初治或复治；结核性胸膜炎左侧涂（-） 、培（-）初治 注明：血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性） ；继发性肺结核可注明（浸润性） 、 （纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等） ，并存病（如矽肺、糖尿病等） ，手术（如肺切除术后，胸廊成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病、手术等顺序书写。 七、影像学表现： 1、原发型肺结核： （1）原发综合征：典型的呈“哑铃状”表现不难诊断，但较少见。常见

13、到的肺内原发病灶呈斑片状，类园形阴影，肺段或肺叶性阴影，密度不均，边缘模糊， 易误为球菌性肺炎，不少患者因经抗炎症治疗后临床症状好转而被忽略延误抗痨治疗，若能在2-4 周作胸片复查发现肺内病灶吸收缓慢，就应考虑到原发性结核病灶；有的原发灶范围较大，掩盖了淋巴管炎和淋巴结炎，据 统计这时 90%有肺门、纵隔淋巴结增大，以右侧气管旁和肺门淋巴结增大多见，必要时可辅以 ct 检查帮助确诊。有的表现为局限于肺上叶前段、右肺中叶、左肺舌叶及下叶各基底段的肺实变，而无明显肺门淋巴结增大，也应注意随访观察 避免误诊。 （2） 胸内淋巴结结核： 纵隔或/和肺门区肿块阴影、 纵隔影一侧或两侧增宽、边缘模糊或呈波

14、浪状，诊断不难。有的表现为一侧或两侧肺门阴影增大，边缘模糊不清，易误为球菌性炎症，有 的对小儿患者误诊为肺门淋巴腺炎，经抗炎症治疗后淋巴结周围炎逐渐吸收，临床症状好转而漏诊，但若能注意在 2-4周复查发现淋巴结周围炎的吸收和淋巴结缩小缓慢就应考虑到结核。 2、血行播散型肺结核： （1） 急性血行播散型肺结核：表现为 1-2mm 的粟粒状阴影， 从上到下，两侧对称，大小、密度、分布均匀（所谓“三均匀”的特点） ，病灶边缘清楚或模糊， 结合临床不难诊断。 但应注意影像学表现一般 较临床症状晚 1-3 周不等，早期或病灶数量多而密集时肺野呈磨玻璃样阴影，容易误诊或漏诊，1-2 周内随访或作ct检查是

15、很有必要的。有文献报告本病有仅分布在中下肺野或下肺野的易误为栗粒型肺泡癌， 肺转移癌及矽肺。 （2） 亚急性或慢性血行播散型肺结核：表现为大于 2mm 的小结节状阴影，自上而下，上老下新，大小不一，密度高低不等，分布不均匀。 病灶在好转时可向吸收、 增殖、纤维、钙化发展，恶化时以渗出为主的病灶可融合扩大，形成空洞出 现播散性病灶，甚至向纤维空洞性病变发展。此型肺结核在发展过程中还可表现为肺纹理粗乱或呈网格状改变，并伴有微结节状阴影；小结节伴有细网状阴影或小结节伴小气泡影；中结节伴条索状、粗网状阴影或大结节伴蜂 窝状阴影等不常见的影像学表现，很值得注意。 3、继发型肺结核： 继发型肺结核是肺结核

16、病中最常见，影像学表现最复杂的类型。影像学表现从形态、大小、数目、密度、边缘、分布及与邻 近组织的关系都具有多样性，肺结核的各种基本病变都可在此类型中表现出来，而且多有两种以上的基本病变同时存在，只是以某一种或两种基本病变为主要表现，因此，在影像诊断中应特别注意到对肺结核病的防治危害最 大的主要表现。ct 检查对判断肺结核以何种病变为主特有帮助。 继发型肺结核在影像学诊断中应注意以下几种表现： （1）肺段或肺叶性实变：密度高，均匀或不均匀，边缘模糊，其中可见低密度影， 为空洞或支气 管扩张所致。 （2）渗出性病变为主：分布在两肺中下野的多发斑片状阴影或呈多肺段、 肺叶分布的大片状阴影，密度淡而

17、不均匀，边缘模糊。 （3）肿块样病变：发生在上肺野的大结节或肿块样病变， 密度 均匀，边缘呈分叶状，周围伴有纤维化病灶，病灶与胸膜间有粘连带。 （4）球形病变：发生在肺上野的园形或类园形阴影， 直径大于4cm，密度均匀，边缘清楚但不规则，有凹脐征和粘膜粘连带，周围 无明显卫星病灶。 （5） 空洞性病变： 厚壁空洞，多为干酪性，洞壁厚薄不均，洞内壁模糊而不规则，洞内有或无液平，外壁呈波浪状，周围无明显卫星病灶和播散性病灶，类似癌性空洞；当洞内出现干酪物与 出血时，空洞内有球形内容物，密度不均，边缘不规则，抗痨治疗后可消失，需与曲菌病鉴别。 （6） 纤维性或钙化性病变：局限性条索状阴影， 或孤立单

18、发及多发结节状钙化可视为陈旧性结核病灶，但不等于完全愈 合， 据尸检证明有 20%可分离出结核杆菌，为肺结病复燃的基础，当有临床症状时应尽早复查。 4、结核性胸膜炎：以胸膜腔积液 （含包裹性积液） 、 胸膜增厚、粘连多见，但也有胸膜肿块状病变，呈纺锤状或团块状阴影，密 度均匀或有钙化，单发或多发，多位于侧胸壁和下胸部，邻近胸膜增厚，肺内常有钙化灶，但无渗出性病变。 八、合并症与并存病： 1、合并症： （1）肺不张：肺结核引起肺不张， 多由于肺门淋巴结增大压迫一、二、三级支气管；或干酪坏死破入支气管腔内造成阻塞； 支气管内膜结核性溃疡、 肉芽组织形成使 支气管腔狭窄所致。依次多见于右肺中、下和上

19、叶，左肺少见。 （2）肺气肿：肺结核病合并肺气肿较常见。局限性肺气肿：多见于两肺上部。肺大泡：多发生在纤维化病变或纤维性空洞病变的附近肺野内。肺气囊：多发 于范围较大的肺结核病在抗痨治疗中合并多发性气囊似弥漫性囊性病变。代偿性气肿：多发于范围较大的肺结核病变的邻近肺野呈弥漫性透亮度增高。 （3）支气管结核：由于结核杆菌侵及支气管粘膜下层所致。 造成支气管腔的狭窄或阻塞， 出肺气肿、 肺不张及支气管扩张等影像学表现，ct 检查诊断价值较大。 （4）支气管扩张：由于支气管被肺结核的纤维性病变牵拉所致。 肺内结核病灶长期保持稳定或已愈合， 而临床上出现反复少量咯 血。多发生于上叶的 2、3 级支气管

20、， 以柱状或混合型扩张多见。 而非结核性支气管扩张以肺下叶累及较小支气管多见。 （5）自发性气胸：多见于肺大泡破裂或胸膜下肺结核性病变穿破脏层胸膜所致。 2、并存病： （1）免疫功能损害：在免疫功能损害者中并发肺结核是最常见的并发症之一。 影响人体免疫功能的原因很多，如：恶性肿瘤，放化疗者， 器官移植接受者， 免疫抑制药物和激素的使用者， 爱滋病感 染者等，当他们合并肺结核其发病和临床经过都变得隐匿和不典型，误诊率高达 50%，发病较快，死亡率高。影像学表现以斑片状实变和栗粒状病灶较多见，而空洞形成，支气管壁增厚和小叶间隔增厚较少见。 （2）糖尿病：糖尿病合并肺核相当常见，而且二者有相互促进的

21、作用。糖尿病患者因肝功能受损，支气管粘膜上皮免疫功能降低，有利于结核杆菌的侵入，因此糖尿病患者肺结核发病率较一般高 3-5 倍；由于糖代谢功能 紊乱， 使肝糖原减少， 机体营养不良， 使结核病进展加快； 由于脂肪代谢紊乱， 甘油产物增加又为结核杆菌提供了营养，从而加重了病情， 若糖尿病比较隐匿， 更容易延误诊治。 影像学表现以斑片状和大片状渗出性和干酪性病变为主， 多 发生于肺下叶。 粟粒样病变也较常见。病变具有范围广，进展快，破坏性强的特点， 病变易融合， 形成空洞， 广泛扩散， 迅速恶化形成干酪性肺炎，易发生气胸，疗效差，痰菌多为阳性。 3、矽肺：肺结核是矽肺最常 见的合并症。i、ii 期

22、矽肺合并结核的发生率约为 20%-40%，iii 期矽肺则高达 70%以上。矽肺合并结核后可加快矽肺的发展， 促进矽结节融合， 增大致残率。 影像学表现：i 期矽肺合并结核多发生于一侧或两侧肺上野， 呈大结节或斑片状 阴影， 密度高而不均， 其中可见纤维条索状阴影。ii 期矽肺合并结核除肺上野多见外，也可发生于中、 下肺野， 呈大小不等的结节状、小片状或类园形阴影，分布不对称，形态不一，大小不等，密度不均匀， 边缘模糊， 邻胸膜常有增厚、 粘连， 病灶与肺门之间常有索条状阴影相连， 若有空洞出现诊断更为可靠。iii 期矽肺合并结核呈不规则块影或大片云雾状阴影， 边缘模糊， 两侧明显不对称， 病变发展较快，易出现较大的单发或多发空洞， 且洞壁厚薄不均， 内壁不规则。 矽肺合并结核采用 x 线体层摄影或 ct 扫描，更容易鉴别。 4、肺癌：肺结核瘢痕是肺腺癌的发病基础； 肺癌在发展过程中由于机体免疫力降低， 又容易感染肺结核； 进展中的肺结核可合并肺癌，由于两者并存，难以区别，而 且肺结核征象往往可掩盖肺癌的征象，致使二者的误诊率都较高。肺结核与肺癌较难鉴别的几种影像学表现： （1）结节或肿块样病变：病变密度中等， 均匀或有空泡征， 轮廓分叶、 边缘有短细毛刺多考虑肺 癌。病变密度普遍较高，边缘模糊或伴有粗长毛刺，周围有卫星病灶多