尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案

1、尫痹（类风湿关节炎）诊疗方案一、 诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少1小时（6周）。3个或3个以上关节区的关节炎（6周）。腕、掌指关节或近端指间关节炎（6周）。对称性关节炎（6周）。皮下结节。手X线改变。类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断

2、为类风湿关节炎。（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节-1个大关节（0分）-210大关节（1分）-13小关节（有或没有大关节）（2分）-410小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个大关节）（5分）B：血清学（至少需要1项结果）-RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）。-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要项结果）-CRP和ESR均正常（0分） -CRP和ESR异常（1分）D

3、：症状持续时间-<6周（0分） -6周（1分）注：在AD内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。（二）症候诊断1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，

4、脉沉细涩或沉滑。5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉膶，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。推荐方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。2寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌（或制附片）、

5、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。3.湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。4.痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化瘀通络。推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。5.气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪。推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归

6、、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药：痹祺胶囊等。6.肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。根据病情，亦可选用以下中

7、成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射，例如注射用鹿瓜多肽等。2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）针灸疗法根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。（四）外治法根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药

8、穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。（五）手法治疗 根据病情，可配合手法按摩治疗。（六）其他疗法1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术；2.根据病情选用长圆镇闭合术，以改善关节功能；3.根据病情，可以行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（七）手术治疗关节严重畸形者，可行手术治疗。（八）调摄与护理1.心理调摄 帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。2.饮食起居调摄 忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。3.护理（1

9、）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。本院中成药治疗：滋肾蠲痹丸 一日3次，一次1丸 龙蚣胶囊 一日3次 一次2粒结核性胸膜炎临床路径结核性胸膜炎适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎，结核性胸膜炎临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。结核性胸膜炎体征：有胸腔积液体征。     一、

10、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程    （一）适用对象。    第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。    （二）诊断依据。    根据临床诊疗指南结核病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。    2.体征：有胸腔积液体征。    3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。    4.胸腔积

11、液检查：    （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。    （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。    （3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。    5.结核菌素试验呈阳性反应。    6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。    7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治

12、疗有效可以诊断。    （三）选择治疗方案的依据。    根据临床诊疗指南结核病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.抗结核治疗，疗程一般为612个月。    2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。    3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日1530毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4

13、周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。    4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。    （四）标准住院日为1014天。    （五）进入路径标准。    1.第一诊断必须符合ICD10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。    2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。    （六）住院期间的检查项目。    1

14、.必需的检查项目：    （1）血常规、尿常规、大便常规；    （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；    （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；    （4）PPD皮试；    （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；    （6）

15、胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。    2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。    （七）出院标准。    1.症状好转，体温正常。    2.胸部X线提示胸液明显吸收。    3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2

16、cm，不能定位抽液。    4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。    （八）变异及原因分析。    1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。    2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。    3.抗结核治疗后出现严重副作用。肺结核诊疗方案一、西医诊断要点（1）临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检

17、查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1. 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2. 发热(常午后低热) ,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3. 结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病) 等。（2） 结核菌素( PPD2C 5TU) 皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊 断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌) 感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。患肺结核时,肺部体征

18、常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支 气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。（3）影像学诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。 一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点:1. 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2. 病变可局限也可多肺段侵犯。3. X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。4. 易合并空洞。5. 可伴有支气管播散灶。6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.

19、 呈球形病灶时(结核球) 直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8. 病变吸收慢(一个月以内变化较小) 。 胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值:1. 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2. 早期发现肺内粟粒阴影。3. 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4. 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5. 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6. 囊肿与实体肿块的鉴别。（4）肺结核的病原学诊断1. 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(

20、BALF) 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。 涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。 直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查3 次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进

21、行抗结核治疗或停药4872 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2. 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。3.血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。（5）菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺

22、结核,其诊断标准为:1. 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2. 抗结核治疗有效。3. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。4. PPD (5TU) 强阳性;血清抗结核抗体阳性。5. 痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。6. 肺外组织病理证实结核病变。7. BALF 检出抗酸分支杆菌。二、肺结核的治疗 （1）西医治疗 原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed t

23、reatmentshort2course ,简称DOTS) ,确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者) 和存在耐多药结核(MDR2TB) 患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: 尚未开始抗结核治疗的患者; 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; 不规则化疗未满1 个月的患者。 初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个 初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月) 。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者) 上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案69 个月,总疗程为912 个月。（2）中医辨证治要 肺痨的主要病变在肺脏。久延而病重者，可演变发展至肺、脾、肾三脏同病。其致病原因，一是感染“痨虫”，而是正气虚弱。基本病理性质以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。临床辨证总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴阳