妇产科学—妊娠滋养细胞疾病

1、( 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎葡萄胎发病相关因素发病相关因素临床表现临床表现随着超声检查和随着超声检查和hcghcg测定测定的广泛应用，典型症状的的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见葡萄胎越来越少见典型症状：典型症状： 停经后阴道流血停经后阴道流血 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 妊娠呕吐妊娠呕吐 子痫前期征象子痫前期征象 甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象 腹痛腹痛 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎排空后葡萄胎排空后hcghcg的消退规律的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为首次降至阴性的平均时间大约为9 9周，周，最长不超过最长不超

2、过1414周。周。 葡萄胎排空后葡萄胎排空后hcghcg持续异常要考虑妊娠持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤。 高危因素有：高危因素有： hcg100,000u/lhcg100,000u/l 子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6cm 年龄年龄4040岁和重复葡萄胎岁和重复葡萄胎诊诊 断断症状症状 体征体征辅助检查辅助检查 超声检查超声检查 绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（hcghcg）测定）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断根据动态变化或结合超声作出诊断诊断诊断 dnadna倍体分析：流式细胞计数是最常用的方法倍体分析：流式细胞

3、计数是最常用的方法 母源表达印迹基因检测母源表达印迹基因检测 其他：其他：胸部胸部x x线摄片、血常规、出凝血时间、线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等血型及肝、肾功能等鉴别诊断鉴别诊断流产流产双胎妊娠双胎妊娠 处理处理 处处 理理卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理 一般不作处理一般不作处理预防性化疗预防性化疗不作常规推荐，不能替代随访不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访不能预防子宫外转移和替代随访随随 访访hcg定期测定定期

4、测定 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3 3次阴次阴性以后每个月一次共性以后每个月一次共6 6个月，然后再每个月，然后再每2 2个月个月一次共一次共6 6个月，自第一次阴性后共计个月，自第一次阴性后共计1 1年年第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤gestational trophoblastic neoplasia,gtn妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60% 60% 继发于葡萄胎继发于葡萄胎30% 30% 继发于流产继发于流产10% 10% 继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠侵蚀性葡萄胎病理特征侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：大体观： 子宫肌

5、壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内原发病灶可有可无宫腔内原发病灶可有可无 镜下：镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似， 可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒癌病理特征绒癌病理特征大体观：大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死。伴出血坏死。 镜下特点：镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构

6、，成片高度增生，明显异型，大片出泡状结构，成片高度增生，明显异型，大片出血坏死。血坏死。临床表现临床表现无转移的无转移的gtngtn（多数继发于（多数继发于葡萄胎后）葡萄胎后） 临床表现临床表现转移性转移性gtngtn（大多为绒癌，（大多为绒癌，继发于非葡萄胎后）继发于非葡萄胎后）原发灶症状原发灶症状转移灶症状转移灶症状 肺转移肺转移 常见（常见（80%80%）阴道转移阴道转移 第二常见（第二常见（30%30%）盆腔（盆腔（20%20%）、肝（）、肝（10%10%），脑转移），脑转移（10%10%） 后两者是主要致死原因后两者是主要致死原因其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他转移：脾、肾、

7、膀胱、消化道、骨等临床诊断临床诊断症状和体征症状和体征 葡萄胎排空后或流产、葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能！应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能！临床诊断临床诊断血血hcghcg测定是葡萄胎后测定是葡萄胎后gtngtn主要的诊断依据主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准葡萄胎后诊断标准 hcghcg测定测定4 4次呈平台状态（次呈平台状态（ 1010），并持续），并持续3 3周或更长时间，即周或更长时间，即1 1，7 7，1414，2121日日 hcg

8、hcg测定测定3 3次升高（次升高（1010），并至少持续），并至少持续2 2周周或更长时间，即或更长时间，即1 1，7 7，1414日日符合上述标准中任何一项且排除妊娠物残留或再次符合上述标准中任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠妊娠临床诊断临床诊断非葡萄胎后非葡萄胎后gtngtn诊断标准诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后 4 4周以上，血周以上，血hcghcg仍持续高水仍持续高水 平，或一度下降后又上升，平，或一度下降后又上升， 已排除妊娠物残留或再次妊娠已排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断临床诊断胸部胸部x x线摄片：肺转移线摄片：肺转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转

9、移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移ctct检查：较小病灶的肺转移、脑转移检查：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移磁共振检查：肝、脑转移其他检查：血细胞和血小板计数、肝肾其他检查：血细胞和血小板计数、肝肾功能等功能等组织学诊断组织学诊断 妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (figo, 2000(figo, 2000年年) )改良改良figo预后评分系统预后评分系统 (figo, 2000(figo, 2000年年) ) 治疗原则治疗原则以以化疗化疗为主，为主，手术和放疗为辅的综合治疗。手术和放疗为辅的综合治疗。正确的临床分期，并根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功正

10、确的临床分期，并根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗治疗治治 疗疗（1 1）化疗）化疗 低危患者首选单一药物化疗低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗高危患者首选联合化疗推荐常用单药化疗药物及其用法推荐常用单药化疗药物及其用法联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法（续）联合化疗方案及用法（续）化疗疗效评估化疗疗效评估每一疗程结束后，应每周一次测定血每一疗程结束后，应每周一次测定血hcghcg，结合妇科检查、超声、胸片、结合妇科检查、超声、胸片、ctct等检查。等检查

11、。在每疗程化疗结束至在每疗程化疗结束至1818日内，血日内，血hcghcg下降至少下降至少1 1个对数称为有效个对数称为有效化疗毒副反应防治化疗毒副反应防治毒副反应：毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等肾功能损害及脱发等防治：防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理注意随访及时处理化疗停药指征化疗停药指征（低危（低危gtn）hcghcg每周测定一次，每周测定一次，连续连续3 3次

12、阴性后至少给予一个疗程化疗。次阴性后至少给予一个疗程化疗。对于化疗过程中对于化疗过程中hcghcg下降缓慢和病变广泛者，下降缓慢和病变广泛者，通常给予通常给予2 23 3个疗程的化疗。个疗程的化疗。化疗停药指征化疗停药指征（高危（高危gtn） 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 全子宫切除术：全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者初次治疗时首选，对无生育要求的低危无转移患者初次治疗时首选，并在术中开始给予单药化疗，直至血并在术中开始给予单药化疗，直至血-hcg-hcg水平正常。大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，水平正常。大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗的基础上行全子宫切除术，育龄

13、期妇女应在化疗的基础上行全子宫切除术，育龄期妇女应保留卵巢应保留卵巢手术治疗手术治疗病灶剜出术：病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血适用有生育要求的年轻妇女，血hcghcg水平不高，水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺叶切除术：肺叶切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶开颅手术开颅手术 ：急诊手术急诊手术: :迅速降低颅内压和控制颅内出血，以抢救生命迅速降低颅内压和控制颅内出血，以抢救生命 择期手术择期手术: :可用于脑部孤立的耐药病灶可用于脑部孤立的耐药病灶 治疗治疗放射治疗放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶主要用

14、于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗（约占耐药复发病例的治疗（约占20%20%） 治疗前准确临床分期，给予恰当的化疗方案，治疗前准确临床分期，给予恰当的化疗方案， 减少耐药和复发减少耐药和复发 化疗：二线联合方案，如化疗：二线联合方案，如ep-emaep-ema，pvbpvb、 bep bep、vipvip等等 综合治疗和探索新的治疗手段综合治疗和探索新的治疗手段随访随访 概念概念起源于胎盘种植部位的一种特殊起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，约占临床罕见，约占gtngtn的的1-2%1-2%。多数不发生转移，预后良好多数不发生转移，预后良好 病理

15、病理大体观：大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构组成，无绒毛结构免疫组化：免疫组化：hcg hcg 和和 hpl hpl 阳性阳性临床表现临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：症状

16、：闭经后不规则阴道流血或月经过多闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：体征： 子宫均匀性或不规则增大子宫均匀性或不规则增大临床表现临床表现仅少数病例发生子宫外转移仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦转移，预后不良一旦转移，预后不良诊诊 断断辅助检查辅助检查血血 - hcg- hcg：多数阴性或轻度升高多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值无评估预后的价值hplhpl：一般为轻度升高或阴性一般为轻度升高或阴性超声检查：超声检查：缺乏特异性缺乏特异性临床分期

17、临床分期可采用可采用figofigo分期中的解剖学分期分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于预后评分系统不适用于psttpstt预后相关高危因素：预后相关高危因素： 肿瘤细胞有丝分裂指数肿瘤细胞有丝分裂指数5/10hpf 5/10hpf 距先前妊娠时间距先前妊娠时间2 2年年 有子宫外转移病灶有子宫外转移病灶处处 理理手术首选（原则切除一切病灶）手术首选（原则切除一切病灶）全子宫切除及双侧附件切除术全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常，可保留卵巢巢外观正常，可保留卵巢术后辅助性化疗：术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者仅限于有高危因素者首选方案为首选方案为ema-coema-co随随 访访同其他滋养细胞肿瘤随访同其他滋养细胞肿瘤随访练习题练习题 侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最好的治疗方法是侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最好的治疗方法是 （d） a.单纯化疗单纯化疗 b.单纯放疗单纯放疗 c.手术及放疗手术及放疗 d.化疗为主，手术为辅化疗为主，手术为辅 e.免疫治疗免疫治疗 葡萄胎确诊最可靠的依据是（葡萄胎确诊最可靠的依据是（e） a.停经后不规则阴道流血停经后不规则阴道流血 b.停经后阵发性腹痛停经后阵发性腹痛 c.妊高征出现在妊娠早期妊高征出现在妊娠早期