慢性心力衰竭的治疗体会

1、慢性心力衰竭的治疗体会【关键词】 衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种严重的临床综合征，是各种严重心脏病的严重阶段，可以分为以收缩功能障碍为主的收缩性CHF和以舒张功能障碍为主的舒张性CHF。临床上CHF大多为收缩性CHF，表现为左心腔增大，左心室收缩末容量增加和左室射血分数（LVEF）40%，而舒张性CHF表现为射血分数正常，但心室充盈障碍，引起心搏出量下降，同时室壁僵硬度升高，顺应性降低，心室扩张不明显。两种CHF的临床症状相似，同一病人可同时存在两种CHF。以前认为CHF是一个不可逆的终末期，目前认为CHF为心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正

2、的生物学改善，经过长期充分有效的合理治疗，心肌的生物学性质可以改善，使CHF的治疗开始破除了CHF不可逆的悲观论点，为CHF的治疗以及预后树立了灯塔，治疗概念有了根本性改变 1 。当CHF出现后，心排血量下降，为了维持组织灌流，机体激活多种代偿机制，包括交感神经肾素血管紧张素醛固醇系统（ANS及RAAS），这些反应的初始阶段是有益的，但对左室重塑有不利的净作用，同时心肌耗氧量增加，使心功能进一步恶化，所以阻断神经内分泌、细胞因子系统的过度激活，阻断恶性循环，可以改善CHF患者的临床症状，并且提高生活质量和长期生存率。按照美国ACC/AHA（2001）最新心力衰竭指南，心力衰竭分为4个阶段，即（

3、A）有发展为左室功能不良高度危险的病人;（B）有左室功能不良而没有症状的病人;（C）具有或曾有症状而左室功能不良的病人;（D）终末期顽固性心力衰竭，既往治疗开始于C阶段，而目前治疗的新起点为A阶段 1 。CHF的治疗目的为减轻患者症状，提高生活质量，防止心功能不全的发展和延长寿命 2 。根据不同的病人采用不同的药物组合来达到以上治疗CHF的目的。1 心力衰竭常用药物利尿剂:所有有症状的心衰患者伴有液体潴留者都可使用，但无证据改善病死率。临床常用噻嗪类利尿药，通过防止在肾小管特异部位钠和氯的吸收来减少体液负荷，但要注意电解质紊乱。地戈辛:可以改善心衰患者的临床症状，也可用于伴有快速心室率的房颤患

4、者。应与利尿剂、ACEI和-阻滞剂联合应用，但无证据改善病死率，但可降低CHF的住院率，撤药会加重CHF，但应根据具体情况具体用药。ACEI制剂:能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，并且能减轻前负荷及改善心脏血管的重构、降低死亡率，所以对所有CHF患者均可给予ACEI治疗，除非有禁忌证或者不能耐受，ACEI制剂应终生服用，是治疗CHF的一线药物。血管紧张素受体阻滞剂可作为因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI患者的二线药物。 -阻滞剂:治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但长期治疗（>3个月）能改善心功能，LVEF明显增加，所有CHF病情稳定者均可给予-阻滞剂治疗，除非有

5、禁忌证或不能耐受者，目前经临床验证可降低CHF患者病死率和改善病况的-阻滞剂是持续释放型制剂，如美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔。临床上一般先用利尿剂、ACEI等使临床症状稳定后，而且没有体液潴留，才从小剂量开始，直到最大耐受剂量，一般应终生服药，如需停药，应逐渐减量，然后停药。醛固酮拮抗剂:接受ACEI治疗的严重心力衰竭和左室功能不全的患者，使用醛固醇拮抗剂能有效降低病死率和并发症 3 ，但需注意高钾血症。单纯血管扩张剂:如肼苯达嗪和硝酸酯类，可用于因肾功能不全、高钾血症或低血压，不能耐受ACEI或血管紧张素受体阻滞剂的患者，也可用于合并心绞痛或高血压者。2 心衰的常见诱发因素（1）感染;（2）过度体力活动和情绪激动;（2）钠盐摄入过多;（4）心律失常;（5）妊娠和分娩;（6）输液、输血过快、过多;（7）药物作用使用抑制心肌收缩力的药物，水钠潴留;（8）其它:出血、贫血、肺栓塞等，所以心衰患者平时就应避免少发生这些诱发因素，一旦发生应尽快治疗，防止心衰恶化。引起CHF的疾病很多，而冠心病和高血压是心衰的最主要病因，在重视CHF治疗的同时，更应该重视原发疾病的治疗。参考文献1 徐成斌.慢性心力衰竭治疗新理念.中国医刊，2003，38（11）:2-4.2 方丕华.心力衰竭诊治的新进展.