急腹症2422例临床诊治分析

1、急腹症2422例临床诊治分析doi： 10. 3969/j. issn. 1007-614x. 2013. 19. 27关键词急腹症临床诊治急腹症是急诊科常见的临床疾病，由于引发原因多，部分原因需要及 时手术治疗。本院应用辅助检查资料网络传输，改进部分疾病诊疗流程， 缩短了患者在急诊诊疗时间，有效减少了漏诊及误诊，提高了急诊手术的 精确性，增加了一些新的认识。近3年收治急腹症患者2422例，未出现 严重并发症。特别是积极采用腹部ct检查，改变了部分急腹症诊疗观念, 做到了精确手术，有效减少了探查手术，避免了误诊手术，提升了急腹症 诊疗水平。结合本院近3年有完整资料的病j,做一分析讨论。资料与方

2、法2009年7月年2012年12月收治急腹症患者2422例，男1500例， 女915例，年龄1592岁。泌尿系结石患者，急诊治疗腹痛缓解，影像 学检查示结石0. 5cm,带药回家，其余病例均安排住院，手术或保守治疗, 所有手术病例均有病理报告。术前与术后主要诊断符合率100%。见表1。临床治疗经过：本组病历住院病例屮，自行转院及出院35例，手术 治疗1469例，术前诊断与术后诊断符合率100%,急性阑尾炎开腹治疗15 例，其余均为微创手术治疗，切口感染5例。因本院个别部分专业缺失， 转院治疗6例。外伤性肝脾破裂继发休克者死亡2例。急性阑尾炎首诊漏 诊8例，后复诊确诊住院治疗。另有合并两种以上腹

3、痛疾病35例，房颤患者肾梗死1例，输尿管结 石碎石治疗后造成输尿管断裂1例，腹主动脉内附壁血栓1例。讨论我院急诊釆用规范急诊流程指引诊治急腹症患者，无严重漏诊误诊及 误治，取得积极效果，与通行的诊疗常规有部分差异，讨论分析如下。本组阑尾炎患者，年龄50岁13. 3%,有粪石33. 8%,而在穿孔92例 中，有粪石72.8%。粪石嵌顿是急性阑尾炎重要原因，粪石患者由于梗阻 远端阑尾腔内渗出液引流不畅，张力升高，病程进展快，易坏疽穿孔，及 时手术治疗必耍。在以右下腹痛就诊患者中术前筛查出一些非手术治疗疾 病，如结肠息室炎、妇科卵巢脓肿，卵巢囊肿蒂扭转、肠穿孔、肠梗阻等, 避免了非手术治疗风险。也及

4、时发现了一些肝下区阑尾炎，盆腔的异位阑 尾炎，保证本组阑尾炎患者100%的精确手术治疗。本组患者98%以上采用 微创手术，术后住院时间短，平均住院4. 7天，术后切口感染率低，冇明 显优势。关于腹腔镜阑尾术有资料显示腹腔脓肿发生率较高，术后并发症与手 术熟练者之间有明显差异2。本组手术患者术后腹腔脓肿发生率0,术后 随访13年有5例肠粘连，推测与手术医师操作不熟练者有关。ct检查在急性阑尾炎患者中最适用诊断不清并且腹腔镜检查较怵i难 者，但是在木组资料中，手术前98. 5%患者使用ct检查，做到了精确手术。在消化道穿孔诊治中，腹部平片膈下游离气体是确诊和手术治疗的重 要依据，由于发病时间及穿孔

5、大小或进食等因素影响，部分患者就诊后即 便有典型症状和腹肌紧张，腹部拍片不能显示膈下游离气体，患者及外科 医师不易接受立即手术探查治疗。本组上消化道穿孔44例，手术33例, 就诊时平片(-)而腹部ct( + )者在手术组中45. 5%,术后诊断符合率100%, ct检查可显示穿孔临近积液及组织水肿，增加诊断依据条件。另对于高度 疑诊穿孔普通平片阴性患者，下胃管注射气体200ml,复查平片可显示阳 性膈下游离气体征，急诊手术中100%确诊，本组应用6例。探查除外恶性 病变仅修补治疗，术后随访12年，预后尚可，1例患者2年后出现胃癌。 消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，远期肠粘连梗阻及继发菌血症风险，

6、除 外高龄及一般情况不稳定者，及时手术治疗应为首选。本组病例有2例患 者首次拍片未见膈下游离气体，不愿腹部ct检查，46小时后复诊则膈 下游离气体阳性，手术证实。消化道穿孔注气实验是否会增加部分非手术 治疗或者转手术治疗意外风险，但由于减少确诊及手术时间，减少了保守 治疗风险，需要更多临床观察。冇资料显示，大约50%的患者平片屮无游离气体，外科医生3个选择, 修改诊断，口服造影剂，探查手术治疗。而探查手术很多患者不能接受， 口服造影剂对后续手术禁食水会影响手术禁食水时间。腹部外伤患者如有合并其他部位损伤，特别是头部外伤昏迷者或在醉 酒状态下，自己不能完整叙述病情，可能掩盖完整伤情诊断，延误治疗

7、， 如本组1例患者冇头部外伤，醉酒后不能完整叙述病情，合并胰腺损伤， 消化道穿孔合并阑尾炎，合并泌尿系结石等。腹腔灌洗是空腔脏器损伤的重要方法，可以弥补腹部影像学检查的不 足，但是作为一项创伤性检查，大多数医院急诊非常规施行，患者及家属 能否认同需耍积极努力，小范用肠破裂易漏诊漏治。本组患者有20例为肠道肿瘤至梗阻或合并肠穿孔首次就诊，对于此 类患者，由于手术方式较为复杂，手术风险较大，远期预后不佳，姑息手 术是必要的，需要与家属充分沟通。这也说明部分患者自我健康意识不强, 忽视一些早期肿瘤症状，失去了早诊断、早治疗的时机。本组急性肠扭转患者均在发病4小时内手术治疗，未出现缺血切除， 血管栓塞

8、数例患者无明显诱因，为中年多见，推测动脉粥样硬化。女性常见腹痛原因有异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂等，月经不 规律是重要病史，冇部分患者由于异位妊娠破裂出血量不大，时间较长， 表现为末次月经后间断阴道流血，患者或经验不足医师会误认为假性月经 不能及时就诊延误治疗。异位妊娠患者可因出血量多少，选择不同治疗方 法，iib10g, iictw30者，提示出血量较多，需要手术治疗。本组病例手 术治疗133例。异位妊娠169例，年龄2143岁，停经后出现不规则阴 道流血45例(23. 7%),时间210天,手术者出血量1000ml 42例(24. 8%), 腹痛发病1天85%。肠梗阻诊治中，腹部平片诊断肠梗阻以肠扩张及液平，腹部ct则可 以进一步显示梗阻点，明确有无肠扭转，内疝及肠血液供应异常，可以及 时筛选出需要及时手术患者，木组患者肠梗阻因内疝致肠坏死13例，手 术屮行肠切除吻合治疗。本组病例屮，之前冇腹部手术史3