医院内科少尿与无尿症状临床思维诊疗指南

1、Xxx医院文档序号：XXYY-ZLZN-001文档编号：ZLZN-20XX-001XXX医院少尿与无尿症状临床思维编制科室： 知丁日期:年 月 日少尿与无尿症状临床思维健康成人每24小时排尿量在10002000ml之间（日尿 量与夜尿量之比为2至3：2）,大约相当于每分钟排尿lmlo 若24小时内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者，称 为少尿（oliguria） ； 24小时内尿量少于100ml,或12小时内 完全无尿者，称为无尿（anuria）或尿闭。持续少尿或无尿的 患者随之出现体内氮质潴留、血尿素氮及血清肌酹升高、水 与电解质紊乱及代谢性酸中毒等现彖，临床上称肾功能衰竭。 尿量

2、通常通过询问排尿次数、间隔时间及每次尿量多少进行 估计，也可用量筒收集尿液进行精确测量。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1. 有无导致血容量不足的病史如饮水少、岀 汗多、失血、严重腹泻、过度利尿等，上述因素均可因循环 血量减少、肾灌注不足导致尿量减少。2 有无严重心、肝疾病严重心脏疾病伴有心功能 不全时，可因心力衰竭、大循环瘀血导致少尿；严重肝病， 特别是伴有门脉高压时，可因低蛋白血症、腹水或肝肾综合 征导致尿量减少。3 有无肾实质疾病史如肾小球肾炎、肾小管坏死、 肾间质病变及肾内血管疾病等导致肾实质损害、肾功能不全 引起少尿或无尿，特别注意有无使用损害肾脏的药物（如庆 大霉素、卡那霉

3、素）、食用有毒食物（如青鱼胆）及蛇咬伤史等。4 有无尿路梗阻病史 如尿路结石、肿瘤、截瘫及 糖尿病神经病变等。结石、肿瘤可直接阻塞尿路，肿瘤还可 因压迫输尿管导致排尿受阻；神经病变可因膀胱逼尿肌功能 障碍导致尿潴留。5少尿或无尿的持续时间、演进过程及有无体 液潴留和代谢产物积聚的相关病史。（二）体格检查重点1.有无体液潴留的体征包括皮肤粘膜及结膜下水肿、浆膜腔积液、心功能不全的体征。2 有无低血容量的体征包括皮肤粘膜湿润度、皮 肤弹性、血压、脉压差、心率、末梢循环状态，如四肢末梢 温度、色泽等。3耻骨上区有无膨胀，叩诊是否浊音，能否扪及膀 胱或其他腹块（必要时要做直肠和妇科检查）；肾区有无叩痛

4、、 压痛，输尿管区有无叩痛，能否扪及肾脏等。（三）实验室及辅助检查1.必须要做的检查（1）尿量的精确记录和观察：用量筒或量杯（必要时留置导尿管）收集尿液进行测量并记录，对判定是否少尿极为重要。病程和治疗干预后的变化对诊断有极大的提示价值。（2）血常规：有贫血者，有助于慢性肾脏病及失血性 贫血或溶血的诊断；白细胞增多者，有助于感染性疾病的诊 断。(3) 尿常规：对少尿的病因诊断有帮助。如蛋白尿及 有形成分增多，提示少尿可能与肾脏疾病有关，如结合尿比 重、尿钠、尿氮质水平，有助于肾前性和肾实质性少尿的鉴 别。(4) 血液生化和尿液生化检测：血尿渗透浓度及其 比值、尿钠及尿钠排泄分数和肾衰指数、血尿

5、氮质水平及其 有关比值，对肾前性和肾实质性少尿有鉴别价值。(5) 心、肝、肾功能检查。2 应选择做的检查(1) 疑为血容量不足造成的肾前性少尿，应测中心 静脉压(CVP) o CVP<0. 49kPa(50mmHzO)者，提示血容量不足， 观察扩容后的反应对诊断有帮助。(2) 疑为肾实质性少尿者，应做B超或CT, 了解肾 脏大小。必要时应做肾穿刺活检进行病理诊断。(3) 疑为肾后性少尿者，应摄尿路平片，行B超或CT 检查，了解尿路有无结石、肿瘤、肾盂及输尿管有无积水、 膀胱有无积尿、腹膜后有无肿瘤等，还应做直肠指检了解有 无前列腺肥大等。(4) 相关疾病的检查：如疑有溶血性疾病者，应做尿

6、 隐血及含铁血黄素、血游离血红蛋白、网织红细胞计数及骨 髓检查，疑有多发性骨髓瘤者，应做尿本一周蛋白、血清蛋 白电泳及骨髓等检查，疑有糖尿病者，应做血糖检测等。二、思维程序第一步是否为少尿或无尿通过尿量测定即可明确。第二步属于哪一类少尿或无尿1 肾前性少尿或无尿因各种原因的肾灌注不足 所致，其特点为尿钠降低，尿比重常大于1.020,尿渗透浓 度升高，中心静脉压降低。2肾性少尿或无尿 由各种肾实质性（器质性）疾 病所致，包括肾小球性、肾小管性、肾间质性及肾血管性疾 病等，大都有尿常规异常，特别是尿蛋白和尿有形成分的增 多及肾功能的明显损害。3肾后性少尿或无尿 主要由于尿路梗阻所致。B 超或CT示

7、有肾盂积水者，为上尿路梗阻，膀胱积尿者为下尿 路梗阻。第三步 少尿或无尿的病因1 肾前性少尿或无尿主要见于休克、严重脱水或 电解质紊乱、心力衰竭、肾动脉栓塞、血栓形成或肿瘤压迫 及各种原因的大量失血，如创伤及手术失血、消化道大出血 等。2肾性少尿或无尿病因较为复杂，包括:(1)肾小球疾病：如严重急性肾小球肾炎、急进性肾 小球肾炎、慢性肾小球肾炎及其急性发作。肾小管一间质疾病：如急性肾小管坏死、双侧肾 皮质坏死、急性间质性肾炎、肾乳头坏死、急性高尿酸血症 肾病等。(3) 肾血管疾病及肾血液循环障碍疾病：如恶性肾 小动脉性肾硬化、急性双侧肾动脉阻塞、肾静脉血栓形成、 肝肾综合征、溶血性尿毒症综合征

8、、血栓性血小板减少性紫 瘢等。(4) 其他慢性肾脏病所致肾功能衰竭。3肾后性少尿或无尿如尿路结石、炎症、肿瘤或 瘢痕性狭窄、血块阻塞、腹腔肿瘤对尿路的压迫及前列腺肥 大、肿瘤等。第四步少尿或无尿的诱因肾前性及肾后性少尿和无尿的诱因较易寻找，肾性 少尿和无尿的诱因较为复杂，如能找到诱因并能及时去除, 可望迅速恢复。常见的诱因有感染、创伤、利尿或降压不当 等。第五步如何处理处理原则是标本兼治，急则治其标。1 去除诱因视具体情况而异。2. 病因治疗 肾前性少尿或无尿应针对其原因给 予治疗，如纠正休克、补充血容量（输血、补液）、治疗心力 衰竭等；肾后性者，应请泌尿外科会诊，如有手术指征又无 手术禁忌者，应尽早手术治疗；肾实质疾病则应根据其原发 病予以相应处理。3对症治疗少尿或无尿者若非肾前