35例腹腔镜胆总管切开取石的临床分析

1、35例腹腔镜胆总管切开取石的临床分析35例腹腔镜胆总管切开取石的临床分析【中图分类号】r575. 7【文献标识码】a【文章编号】 1005-2720(2009)01-0012-03【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石的手术方法、适应证。 方法：冋顾分析我院35例腹腔镜胆总管切开取冇术的临床资料。结 果：35例手术均获成功，其中一期缝合17例、t管引流18例，一期 缝合组与t管引流组各出现1例胆漏，经引流后均痊愈，t管引流组 出现残石2例，术后经胆道镜取出。结论：腹腔镜胆总管切开取冇具 有创伤小、恢复快的微创优势，不论是t管引流还是一期缝合，只耍 掌握了合适的适应证、手术方法，是安全可行的。【

2、关键词】腹腔镜；胆总管切开取石；缝合；引流35 cases of laparoscopic comm on bile duct and stone removal of the clinica1. xia yuxiao, yu xinqiang, wang shefu. (the people' s hospital of anhua county, hunan 413500, china)abstract】objective： to investigate the common bile duet and stone removal of laparoscopic surgical

3、methods, indications. methods： we retrospectively analyzed 35 patients in our hospital laparoscopic comm on bile duct and stone removal of the clinical data results： 35 cases were successful surgery, which a suture 17 cases, 18 cases of ttube drainage, a suture group and ttube drainage group in one

4、case of biliary leak, were recovered after the drainage, drainage group t two case of a residual, after the duct removed. conclusion： laparoscopic incision of common bile duct stones with less trauma, quicker recovery and the advantages of minimally invasive, regardless of the t-tube drainage or a s

5、uture, as long as the appropriate master indications, surgical approach is safe and feasiblekey words】laparoscopy； the common bile duct and stone removal； suturing； drainage随着腹腔镜技术的不断成熟，笔者在腹腔镜胆囊切除术的基础上, 于2003年5月2008年4月行腹腔镜胆总管切开，纤维胆道镜取石 35例，其中有选择性地行胆总管一期缝合17例，置t管引流18例， 随访6个月无胆管狭窄等并发症，均获良好效果，现报告如下：1临床

6、资料1. 1 一般资料:本组35例，男15例，女20例，年龄3265岁， 平均52岁。均有上腹部疼痛、发热、黄疸等临床表现。术前均经b 超、ct等检查明确结石大小、数目、部位。单纯胆总管结石8例， 同时伴有胆囊结石27例,胆总管直径10. 021. 0mm,平均16.5mm。1.2手术适应证选择：胆囊结石合并继发性胆总管结石。原 发性胆总管结石伴反复发作的胆管炎，且肝内无结石者。胆总管扩 张，直径大于l.ocmo在上述基础上对：结合术的检查，确认结石 已取尽或探查阴性者。胆总管内胆汁清亮，内壁光滑，下段通畅， 无明显充血水肿或狭窄者，行一期缝合，否则行t管引流。1.3手术要点：全麻，采用4孔法

7、操作。按lc处理胆囊动 脉，钛夹胆囊管(暂不切断，留作牵引)，游离胆囊。显露并穿刺证 实为胆总管后，切开胆总管上段1.01.5cmo经剑突下切口置入 纤维胆道镜，探查取石。根据胆总管下段是否通畅、可疑结石残存 等情况选择一期缝合或置t管引流。t管选用1618号乳胶管， 用4 0可吸收线间断缝合胆总管前壁，边距及线距1.0-1. 5mm,经 右锁骨屮线肋缘下切口引出。常规放置腹腔引流管。1. 4结果：本组35例，手术均获成功。取出结石直径0. 51. 2cm 不等，最多的1例取出结石6枚。平均手术时间(164. 3±70. 4)mino 术后并发症4例，一期缝合组、t管引流组胆漏各1例

8、，均经引流后 痊愈。t管引流组结石残留2例，术后7w经胆道镜取出。无术后出血、腹腔感染、胰腺炎及胆管狭窄等并发症。2讨论2. 1腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石较传统的开腹手术具有 切口小、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等特点，目前被认为是利用微 创技术治疗胆囊结石、胆总管继发结石的最佳方法，对合适的患者应 为首选的治疗手段^lo但术者除了必须具有丰富的开腹 胆道手术经验外，还要掌握腹腔镜及胆道镜胆道探查技巧、熟练的腔 内缝合打结技术和硬件设施。笔者体会到操作应注意以下儿点：肝、 胆总管显露清楚，确认扩张胆总管的外径及走向，避免损伤临近器官。 切开胆总管

9、时，尽量避免横行小血管，无法避免吋可先缝扎血管再 切开胆总管，以尖刀切开为宜，避免使用电器。少量出血，可用干纱 布压迫数分钟即可，电凝止血时务必掌握电凝的深度，防止伤及胆管 壁的肌层和黏膜层，以防电热传导引起胆管的损伤，出现胆漏、狭窄 等并发症。取剑突下切口吋应偏右，垂直于胆总管上方，这样置入 纤维胆道镜时，距离胆总管近，符合“短、直、粗”的特点，有利于 进行探查、取石等操作。若因肥胖等原因插入困难，可将鞘管抵近胆 总管切开处引导胆道镜进入胆总管内²o或降低气腹压, 以缩短腹壁与胆管切口的距离，便于操作。缝合是腹腔镜手术难度 最大的部分，尤其是

10、固定放置t管的最后一针，为减少缝合最后一针 的难度，前一针缝合后不急于打结，以留出t管与胆管间的空隙，待 缝合完最后一针后再分别打结sup> 3 </sup>o或先于胆总管切口的 最远端缝合针，将t管置于胆总管切口的最远端，紧贴t管缝合一针 将之固定，在胆总管切口的最近端缝合一针，然后在两针牵引线之间 缝合胆总管sup> 4 </sup>o置管后要检查是否有大量的胆汁漏出, 否则需要补针，少量胆漏无需补针，通过术后充分的腹腔引流多能治 愈，也可于缝合处通过延长管喷涂医用创面胶，大网膜粘贴可有效防 止胆漏⁵,提高缝

11、合处的安全性。由于腹腔镜手术对 腹腔干扰小、腹内粘连少，t管窦道形成慢，带管时间长，至少需要 2月。2.2 t管留置与否的主要区别是有利于术后胆汁引流，降低胆道 压力，防止术后胆漏的发生，以及便于术后胆道造影，处理残石。生 理状态下胆总管有1015cmh20的内压，这个胆肠压力梯度成了胆 总管切口缝合后胆漏发生的基础。胆总管术后压力的改变，很大原因 是由于胆道探查时机械损伤导致胆总管下段及oddi括约肌水肿所致。 由于腹腔镜有放大作用，视野良好，缝合更严密，缝合边距保持在 1.0-1. 5mm,胆管直径损失在l.onun以下，对胆总管扩张，直径大于 10mm的患者，不会造成狭窄。同吋因纤维胆道

12、镜能直接观察胆总管 下段通畅情况，取石干净、轻柔，对胆管壁损伤小，术后炎症水肿轻。 此外，胆总管一期缝合还可保持胆管内压力，使oddi括约肌开放， 减少炎性粘连的机会⁶o据报道腹腔镜胆总管探查期 缝合后，胆总管压力无明显变化，说明此术式不会引起胆道压力升高 而胆漏⁷,故对具有适应证的病例，一期缝合是安全的。虽然腹腔镜胆总管切开取石一期缝合是安全可行的，但对于术后 可疑残留结石者,t管为术后胆道造影及胆道镜取石提供了有效途径。 对于胆总管末段狭窄，或术前合并急性胰腺炎与急性化脓性胆管炎者, t管持续引流胆

13、汁可降低胆总管压力，防止胆漏的发生，放置t管是 有益而必要的。胆总管末段是否狭窄可以以下述标准作为参考：胆 总管下段出血水肿轻，oddi括约肌蠕动正常。细径胆道镜能通过 乳头进入十二指肠或关闭的取石网能通过胆总管末段。术中胆道造 影证实²o否则应认为是胆总管下段狭窄。腹腔镜胆总管切开取石是治疗胆囊结石合并胆总管结石的行之 有效、安全的方法，具有创伤小、住院吋间短、恢复快等优点，不论 是一期缝合还是t管引流只要严格按照手术适应证并熟练掌握手术 要点，就能有效防止胆道并发症的发生。【参考文献】1 张雷达，王曙光等不同方式的腹腔镜胆道探查治疗胆总管 结石的临床前瞻性研究中国内镜杂志,2008, 12(5)： 474477.2 龙景培，周新华腹腔镜胆总管切开探查并一期缝合152例 临床分析中国内镜杂志，2004, 10(10)3 尹新民，沈贤波等腹腔镜胆总管切开探查术手术技巧(附 126例报告)中国医师杂志,2006, 8(11)： 15091510