癌痛的规范化治疗 ppt课件

1、logo癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗logo“我是痛死的！” -这是一个癌症患者的临终遗言这是一个癌症患者的临终遗言疼痛疼痛难过！难过！logo阿片类药物阿片类药物会会成瘾性？成瘾性？三阶梯治疗三阶梯治疗原则的原则的新进展？新进展？癌痛如何癌痛如何治疗？治疗？癌痛如何癌痛如何评估？评估？logo一、概一、概 述述v癌痛定义癌痛定义 癌症癌症、癌症相关性病变癌症相关性病变及及抗癌治疗抗癌治疗所致的疼痛，所致的疼痛，通常为通常为慢性疼痛慢性疼痛v根据原因分为根据原因分为 与与肿瘤侵犯肿瘤侵犯相关的疼痛相关的疼痛(78(78左右左右) ) 与与癌症治疗癌症治疗相关的疼痛相关的疼痛(10(10左右

2、左右) ) 与肿瘤侵犯及癌症治疗与肿瘤侵犯及癌症治疗无关无关的疼痛的疼痛(8(8左右左右) )一、概述logo一、概一、概 述述v全球每天至少全球每天至少500万万癌症患者在遭受疼痛折癌症患者在遭受疼痛折磨磨v癌痛可能发生在癌症的癌痛可能发生在癌症的各个阶段各个阶段v初诊初诊癌症患者癌症患者约有约有1/4出现疼痛出现疼痛v晚期晚期患者约患者约3/4伴有疼痛伴有疼痛v其中其中1/3的患者为的患者为重度疼痛重度疼痛v我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡万人，癌症死亡近近140万人。万人。logo疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认年后疼痛成为第

3、五大生命体征已经得到世界公认重度疼痛是急诊重度疼痛是急诊，nccn指南要求：争取在指南要求：争取在24小时小时处理好处理好一、概一、概 述述logo一、概一、概 述述v无痛无痛人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态, ,基本权利基本权利, ,基本要求基本要求v无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠logo二、癌痛如何评估？二、癌痛如何评估？v合理、有效进行止痛治疗的前提v相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主病人自我评估为主logo应遵循应遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态动态”评估原则评估原则常规评估原则：

4、常规评估原则： 将疼痛评估列入将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容护理常规监测和记录的内容 在患者在患者入院后入院后8h内完成内完成 常规评估方法：常规评估方法： 数字分级法数字分级法 面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法二、癌痛如何评估？二、癌痛如何评估？logo1. 数字分级法数字分级法无痛最痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10二、癌痛如何评估？二、癌痛如何评估？logo2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法: (wong-baker) 脸谱评分法v医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估v用于儿童儿童、老年人老年人，及存在语言或文化差异

5、语言或文化差异或其他交流障碍交流障碍的患者。 二、癌痛如何评估？二、癌痛如何评估？logo3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(1)(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰(2)(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰睡眠受干扰。(3)(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡睡眠受严重干扰，眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体可伴自主神经紊乱或被动体位位二、癌痛如何评估？二、癌痛如何评估？logo强阿片类药物强阿片类药物 n

6、saids 辅助用药辅助用药重度疼痛重度疼痛弱阿片类类药物弱阿片类类药物 nsaids 辅助用药辅助用药 中度疼痛中度疼痛nsaids 辅助用药辅助用药轻度疼痛轻度疼痛三、三阶梯镇痛方案三、三阶梯镇痛方案logo基本原则基本原则v按阶梯给药按阶梯给药v口服给药口服给药v按时给药按时给药v个体化个体化v注意具体细节注意具体细节logo按时给药的原理按时给药的原理过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 prn给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量tonessen ti: control of pain and other symptoms in cancer patients. new york, he

7、misphere publishing, 1990, p 51, adapted from twycross, 1982.时间时间logo按阶梯给药按阶梯给药1、根据病人的、根据病人的疼痛程度疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是就已经是重度疼痛重度疼痛了，就应该直接使用了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从重度镇痛药，无需从一阶梯开始；一阶梯开始；2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有即有天花板效应天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如，因此，在正规使用一、二

8、阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药果疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。物，应选择更高阶梯的镇痛药物。3、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”，如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止。量，直至完全控制疼痛为止。logo非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（ nsaids ）非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(nsaids):布洛芬、双氯芬酸、对布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美

9、辛、塞来昔布乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。nsaids特点特点：v解热、镇痛和抗炎解热、镇痛和抗炎v无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性v有剂量极限性（有剂量极限性（天花板效应天花板效应）v若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类类logonsaids不良反应不良反应与用药剂量用药剂量及使用持续时间使用持续时间相关 v消化性溃疡、消化道出血v血小板功能障碍v肝功能损伤 v肾功能损伤 如果需要如果需要长期使用非甾体类抗炎药长期使用非甾体类抗炎药，或，或日用剂量日用剂量已达到限制性用量已达到限制性用量时，应考虑时，应考虑更换更换为阿片类止痛药；为阿片类

10、止痛药；如为联合用药，则如为联合用药，则只增加只增加阿片类止痛药用药剂量。阿片类止痛药用药剂量。 logo 弱阿片类药物弱阿片类药物可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。早在早在1914年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议。争议。很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很短的时间，这主要是短的时间，这主要是镇痛作用不佳镇痛作用不佳nsaids类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关相关不良反应也不少不良反应也不少弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋

11、势弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势logo2013年年nccn对于曲马多和可待因的态度对于曲马多和可待因的态度 剂量转换表中删除曲马多的换算率剂量转换表中删除曲马多的换算率 曲马多曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-ht5-ht再再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性中枢毒性，推荐的，推荐的日剂量上限日剂量上限400mg/400mg/天。即使是天。即使是最大剂量最大剂量，曲马多的镇痛效果曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。依然不如吗啡。 可待因可待因本身本身无镇痛无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡作

12、用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-6-葡糖甘酸；葡糖甘酸；10-30%10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。用；对于这类人群应避免使用可待因。logo最新进展！最新进展！ripamonti et al.annals of oncology 23(suppl 7) 2012 传统传统：弱阿片弱阿片（如可待因（如可待因/曲马多和二氢可待因）曲马多和二氢可待因）+非阿片非阿片类镇痛药物治疗类镇痛药物治疗中度疼痛中度疼痛现在：现在：低剂量的低剂量的强阿片强阿片+非阿片非阿片类镇痛药类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药

13、物应被考虑作为弱阿片药物的替代药物logo强阿片类止痛药强阿片类止痛药盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片羟考酮控释片优势优势：强阿片类药物：强阿片类药物无封顶效应无封顶效应 强阿片类药物强阿片类药物长期使用无明显器官毒性长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物强阿片类药物直接镇痛，副作用小直接镇痛，副作用小 强阿片类药物强阿片类药物可个体化用药可个体化用药 强阿片类药物经过强阿片类药物经过广泛深入的研究广泛深入的研究 强阿片类药物强阿片类药物剂型丰富，应用方便剂型丰富，应用方便logo 奥施康定约38%的药物快速释放，快速起效约

14、62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮acrocontin技术奥施康定片22 mandema jw et al. br j pharmacol 1996;42:747-56logo mandema jw et al. br j pharmacol 1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定 (采用acrocontin技术)血药浓度logo药品药品皮质醇类皮质醇类地塞米松地塞米松抗惊厥药抗惊厥药卡马西平卡马西平抗抑郁药抗抑郁药阿米替林阿米替林多虑平多虑平百忧解百忧解非甾体抗炎非甾体抗炎药药右美沙芬右美沙芬常用剂量（常用剂量（mgmg）16-36/d16-36/d2-4/d2-

15、4/d300-600/d300-600/d150-250/d150-250/d150-300/d150-300/d20-40 qd20-40 qd10-20 tid-qid10-20 tid-qid用药途用药途径径静脉静脉口服口服口服口服口服口服口服口服口服口服口服口服适应症适应症脑转移、骨髓压迫、脉管阻塞性脑转移、骨髓压迫、脉管阻塞性疼痛疼痛改善食欲和心情改善食欲和心情神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛灼痛、化疗药外渗所致疼痛增强阿片类药物，改善心情增强阿片类药物，改善心情同上同上同上同上止咳、神经痛，增强吗啡药效止咳、神经痛，增强吗啡药效主要不

16、良反应主要不良反应体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定感染、兴奋、情绪不稳定头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓移植、肝损伤、皮疹碍、骨髓移植、肝损伤、皮疹口干、便秘、视物不清、排尿困难、心口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速动过速少见少见偶有纳差、不安、失眠偶有纳差、不安、失眠偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘癌痛常用辅助用药癌痛常用辅助用药logo理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满

17、意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！logo四、阿片类药物会成瘾吗？四、阿片类药物会成瘾吗？1.1.针剂针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用容易成瘾，故不推荐使用2.2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，服使用安全，whowho推荐推荐口服首选，癌痛治疗金标口服首选，癌痛治疗金标准准logo规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾v身体依赖性（耐受性）身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状v生理反应表现连续使用阿片类药

18、物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状戒断症状v处理：处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量逐渐减量至每日60mg就可停药了v为正常药理学现象logo规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾v成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。v成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。v目前尚无完全可靠的根治办法。logo规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-porter j, jick h,19802.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -friedman dp, 1990logov迄今为止国内