呕血、便血、痛、黄疸(第八版)13级

1、消化系统的常见症状消化系统的常见症状谢勇谢勇南昌大学第一附属医院消化研究所南昌大学第一附属医院消化研究所消化系统的常见症状消化系统的常见症状恶心与呕吐恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘黄疸黄疸消化道出血呕血呕血（呕血（hematemesis) 上消化道出血经口腔呕出上消化道出血经口腔呕出 上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰 出血量大，常有周围循环衰竭的表现出血量大，常有周围循环衰竭的表现 一般伴有黑便一般伴有黑便呕血病因：消化系疾病呕血病因：消化系疾病食管疾病：食管炎、食管憩室炎、

2、食管癌、食管异物、食食管疾病：食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂症（管贲门黏膜撕裂症（mallory-weiss syndrome)、食管损伤等、食管损伤等胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征（癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征（dieulafoy病）等病）等门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）、门门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）、门脉高压性胃病出血脉高压性胃病出血肝胆胰疾病：胆道出血（结石、肿瘤、炎症、感染）、胰肝胆胰疾病：胆道出血（结石、肿瘤、炎症、感染）、

3、胰腺（炎症、肿瘤）腺（炎症、肿瘤）排序：消化性溃疡排序：消化性溃疡静脉曲张静脉曲张糜烂性胃炎糜烂性胃炎胃癌胃癌呕血病因：全身疾病呕血病因：全身疾病血液病：血小板减少、白血病、血友病、凝血障碍等血液病：血小板减少、白血病、血友病、凝血障碍等感染性疾病：出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎、感染性疾病：出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎、败血病等败血病等结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等累上消化道结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等累上消化道其它：尿毒症、肺心病，呼衰等其它：尿毒症、肺心病，呼衰等食管疾病食管疾病食管炎胃部疾病胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出

4、血呕血：临床表现呕血：临床表现呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定 鲜血（食管、量大）鲜血（食管、量大）暗红色血（量较大）暗红色血（量较大）咖啡渣样（胃、较小）咖啡渣样（胃、较小）黑便：几乎必有的表现黑便：几乎必有的表现周围循环衰竭：与失血量和速度有关周围循环衰竭：与失血量和速度有关10%以下：无明显症状以下：无明显症状10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围：头晕，无力，血压、脉搏正常范围20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降血液学改变：早期可

5、无明显改变，血液学改变：早期可无明显改变，3-4小时后可出现小时后可出现hb和和rbc下降下降其他：发热，尿素氮升高其他：发热，尿素氮升高呕血：伴随症状呕血：伴随症状上腹痛上腹痛消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热肝脾肿大肝脾肿大肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛：胆

6、道疾病黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛：胆道疾病黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血：某些感染性疾病，如败血症黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血：某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等及钩端螺旋体病等皮肤黏膜出血：血液系统疾病皮肤黏膜出血：血液系统疾病血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他：用药史、酗酒史、急性胃粘膜病变的原发病表现其他：用药史、酗酒史、急性胃粘膜病变的原发病表现呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别 原发疾病不同：消化道疾病原发疾病不同：消化道疾病 呼吸道疾病呼吸道疾病 排出方式不同：呕出排出方式不同：呕出 咳出咳出 前驱症状不同：消化道症状前

7、驱症状不同：消化道症状 呼吸道症状呼吸道症状 混含物质不同：食物、胃液混含物质不同：食物、胃液 痰、泡沫痰、泡沫 血液颜色不同：暗红、咖啡血液颜色不同：暗红、咖啡 鲜红鲜红 酸碱反应不同：酸性酸碱反应不同：酸性 碱性碱性 伴有黑便不同：有，柏油便伴有黑便不同：有，柏油便 无，潜血无，潜血 出血后痰不同：无痰出血后痰不同：无痰 血痰数日血痰数日呕血：问诊要点呕血：问诊要点 是否呕血是否呕血 呕血颜色呕血颜色 呕血的量呕血的量 一般情况一般情况 呕血诱因呕血诱因 病因了解病因了解医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：吐血。病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？医生：呕出来的，还是咳出来的？病人

8、：呕出来的。病人：呕出来的。医生：什么颜色？医生：什么颜色？病人：酱油样。病人：酱油样。医生：呕了多少？医生：呕了多少？病人：有两饭碗。病人：有两饭碗。医生：头晕吧？医生：头晕吧？病人：昨晚晕倒一次。病人：昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？医生：这几天吃了什么？病人：前天喝了好多酒。病人：前天喝了好多酒。医生：最近有什么难过？医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。病人：这段时间胃痛，现在不痛了。便血便血（便血（hematochezia） 消化道出血，血液经肛门排出消化道出血，血液经肛门排出 肉眼血便：鲜红、暗红、黑便肉眼血便：鲜红、暗红、黑便 非肉眼血便：隐血试验才能证实非肉

9、眼血便：隐血试验才能证实便血：病因便血：病因上消化道疾病：见呕血上消化道疾病：见呕血下消化道疾病下消化道疾病小肠疾病：肠小肠疾病：肠tb、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、 crohn病、病、小肠肿瘤、血管瘤、肠套叠等小肠肿瘤、血管瘤、肠套叠等结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、血吸虫结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、血吸虫病、缺性结肠炎等病、缺性结肠炎等直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、 直肠炎、直肠息肉、放直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎等射性直肠炎等血管病变：血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管畸形、缺血血

10、管病变：血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎等性肠炎等全身性疾病全身性疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等其他疾病：维生素其他疾病：维生素c和和k缺乏、严重肝病、尿毒症、出血热、危缺乏、严重肝病、尿毒症、出血热、危重病等重病等便血病因便血病因:炎症炎症便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤便血病因：血管病变便血病因：血管病变便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变便血：临床表现便血：临床表现 柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长高的胃肠道出血，血液在

11、肠道停留时间较长 暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短血液在肠道停留时间较短 血便混合：直肠之上的出血血便混合：直肠之上的出血 血便在粪便表面：直肠可能性大血便在粪便表面：直肠可能性大 粘液脓血便：直肠或低位结肠病变粘液脓血便：直肠或低位结肠病变 果酱样血便：阿米巴痢疾果酱样血便：阿米巴痢疾 便后滴血：肛门病变便后滴血：肛门病变 隐血便：出血量隐血便：出血量5-10ml/日，肉眼看不见，需做日，肉眼看不见，需做隐血试验隐血试验便血：伴随症状便血：伴随症状腹痛：腹痛：消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，便血后减轻，柏消化性

12、溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，便血后减轻，柏油样便油样便胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便里急后重：肛门直肠病变，直肠炎、直肠癌里急后重：肛门直肠病变，直肠炎、直肠癌发热：常见于感染性疾病（败血病、出血热、菌痢、钩发热：常见于感染性疾病（败血病、出血热、菌痢、钩端螺旋体病等）、恶性肿瘤端螺旋体病等）、恶性肿瘤全身出血倾向：血液病、急性传染病全身出血倾向：血液病、急性传染病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌皮肤改变：蜘蛛痣、

13、肝掌-肝硬化；黏膜毛细血管扩张：肝硬化；黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症腹部包块：肿瘤、肠腹部包块：肿瘤、肠tb、crohn病、肠套叠等病、肠套叠等便血：问诊要点便血：问诊要点 血便性质血便性质 血便的量血便的量 伴随症状伴随症状 病因诱因病因诱因 一般情况一般情况医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：拉血。病人：拉血。医生：拉什么样的？医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？医生：一天拉几次？病人：病人：1010多次。多次。医生：还有什么不好？医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎

14、么起病的？医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？医生：头昏吧？病人：不昏。病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。病人：去年拉过一次痢，后来经常发。腹痛腹痛腹痛(abdominal pain) 极为常见极为常见占消化专科门诊病人占消化专科门诊病人50%以上以上 病因很多病因很多多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起 病机复杂病机复杂病变刺激病变刺激心理因素心理因素 鉴别重要鉴别重要重视病史、体检、辅助检查重视病史、体检、辅助检查 按病程分为按病程分为急性

15、腹痛急性腹痛慢性腹痛慢性腹痛急性腹痛：病因急性腹痛：病因急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）等膜（急性腹膜炎）等空腔脏器急性阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、空腔脏器急性阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻脏器扭转：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂脏器扭转：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转等扭转等脏器破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂、异位妊娠破裂等脏器破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂、异位妊娠破裂等腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静腹腔内血管阻

16、塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓等脉血栓等腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症等腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症等胸腔疾病牵涉：心梗、心绞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、胸腔疾病牵涉：心梗、心绞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺梗死等肺梗死等全身疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、全身疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等铅中毒、血卟啉病等急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因慢性腹痛：病因慢性腹痛：病因慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）等等）、腹膜（结核性腹膜炎）等消化道运动功能障碍：消化

17、道运动功能障碍：fd、ibs、胆道等、胆道等消化性溃疡：胃、十二指肠等消化性溃疡：胃、十二指肠等脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞、脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞、慢性肠梗阻等慢性肠梗阻等实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝脓肿、肝淤血、实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌等肝癌等中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等肿瘤压迫与浸润：胰腺癌等肿瘤压迫与浸润：胰腺癌等慢性腹痛病因慢性腹痛病因腹痛：发病机制腹痛：发病机制内脏性腹痛：脏器的痛觉信号由交感神经传入引内脏性腹痛：脏器的痛觉信号由交感神经传入引起，特点：起，特点：定位不确切，接近腹中线定位不确切

18、，接近腹中线感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗很常见很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。病人：说不清楚的味道。腹痛：发病机制腹痛：发病机制躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号经体神躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号经体神经传脊神经根，反应到相应的脊髓节段，引起该经传脊神经根，反应到相应的脊髓节段，引起该

19、节段支配的体表部位疼痛，特点：节段支配的体表部位疼痛，特点：定位准确，在腹部的某一局部定位准确，在腹部的某一局部感觉较剧烈而持续感觉较剧烈而持续局部腹壁可有腹肌紧张局部腹壁可有腹肌紧张可因咳嗽、翻身而加剧可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：右下腹。病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。病人：厉害，一直痛，动一下更痛。腹痛：发病机制腹痛：发病机制牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段的痛觉信

20、号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点支配的体表部位疼痛，特点定位准确定位准确疼痛剧烈疼痛剧烈局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。神经分布与内脏 腹痛：发病机制腹痛：发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急急性性阑阑尾尾炎炎早期：脐周或上腹痛早期：脐周或上腹痛发展：右下腹发展：右下腹mcburney点点进展：右下腹腹膜刺激征进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛内

21、脏性腹痛牵涉痛牵涉痛躯体性腹痛躯体性腹痛腹痛的临床表现：部位腹痛的临床表现：部位腹痛部位多为病变所在部位腹痛部位多为病变所在部位中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹：阑尾炎右下腹：阑尾炎左下腹部：结肠病变左下腹部：结肠病变脐部：小肠病变脐部：小肠病变下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病全腹不定位疼痛全腹不定位疼痛弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜腹痛临床表现：诱发与缓解因素腹痛临床表现：诱发与缓解因素 一些疾病的腹痛可有典型的诱

22、发因素一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素 胆道疾病：进油腻食物胆道疾病：进油腻食物 急性胰腺炎：酗酒急性胰腺炎：酗酒/暴饮暴食暴饮暴食 胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动 一些疾病的腹痛可有典型的病史一些疾病的腹痛可有典型的病史 机械性肠梗阻：腹部手术史机械性肠梗阻：腹部手术史 肝、脾破裂：外伤史肝、脾破裂：外伤史 一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素 胃酸相关性疾病：餐后缓解胃酸相关性疾病：餐后缓解 胃肠平滑肌收缩：温热能缓解胃肠平滑肌收缩：温热能缓解腹痛的临床表现：性质与程度腹痛的临床表现：性质与程度 不同疾病的腹痛有不同的特

23、点不同疾病的腹痛有不同的特点 溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛 慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛 急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛 急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛 胆石、尿石：阵发性绞痛胆石、尿石：阵发性绞痛 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛 不同脏器的疼痛有不同的性质不同脏器的疼痛有不同的性质 空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重） 实质性脏器：胀痛实质性脏器：胀痛三种绞痛鉴别三种绞痛鉴别 腹痛的临床表现：发作时间腹痛的临床表现：发作时间

24、 不同疾病的腹痛可有固定的发作时间不同疾病的腹痛可有固定的发作时间 胆囊结石：多在夜间发作胆囊结石：多在夜间发作 急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛 胃酸相关性疾病：上午胃酸相关性疾病：上午10时、下午时、下午4时、夜间时、夜间 子宫内膜异位症：月经来潮子宫内膜异位症：月经来潮 卵泡破裂：月经间期卵泡破裂：月经间期 腹痛的持续时间与病变性质有关腹痛的持续时间与病变性质有关 持续性：急性炎性持续性：急性炎性 间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛 瞬间：神经痛瞬间：神经痛腹痛的临床表现：与体位的关系腹痛的临床表现：与体位的关系 一些疾病

25、在特殊的体位可减轻疼痛一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯卧位减轻卧位减轻 胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻 反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻 弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状伴发热、寒颤：提示炎症伴发热、寒颤：提示炎症胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎等，腹腔外胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎

26、等，腹腔外疾病（如胸膜炎、肺炎）疾病（如胸膜炎、肺炎）伴黄疸：提示胆红素代谢障碍伴黄疸：提示胆红素代谢障碍肝胆胰疾病、急性溶血性贫血肝胆胰疾病、急性溶血性贫血伴休克：提示重症急腹症伴休克：提示重症急腹症有贫血：内脏破裂（肝、脾或异位妊娠破裂）有贫血：内脏破裂（肝、脾或异位妊娠破裂）无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转，重症胰腺炎等无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转，重症胰腺炎等腹腔外疾病：心肌梗死、大叶性肺炎等腹腔外疾病：心肌梗死、大叶性肺炎等伴呕吐、反酸：提示胃食管疾病伴呕吐、反酸：提示胃食管疾病大量呕吐：胃肠梗阻；大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：食管、胃、十二指肠疾病；腹泻：反酸、嗳

27、气：食管、胃、十二指肠疾病；腹泻：腹泻：提示消化吸收障碍、肠道疾病（炎症、溃疡、肿瘤）腹泻：提示消化吸收障碍、肠道疾病（炎症、溃疡、肿瘤）伴血尿：提示泌尿系病变（结石、炎症）伴血尿：提示泌尿系病变（结石、炎症）腹痛的问诊要点腹痛的问诊要点 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的性质腹痛的性质 腹痛的时间腹痛的时间 腹痛的诱发腹痛的诱发 腹痛的缓解腹痛的缓解 腹痛的起病腹痛的起病 腹痛与其他腹痛与其他医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：心窝这里。病人：心窝这里。医生：怎么痛？医生：怎么痛？病人：隐隐痛。病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？医生：什么

28、时间痛？病人：饿了时，吃东西就好病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。病人：有，做胃镜是胃溃疡。黄疸黄疸（黄疸（jaundice） 血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染染 既是症状，又是体征既是症状，又是体征 正常血清中总胆红素正常血清中总胆红素1.717.1m mmol/l 隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在在17.134.2m mmol/l 显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆

29、红素显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素34.2m mmol/l黄疸：胆红素的正常代谢黄疸：胆红素的正常代谢正常情况下，血循总胆红素正常情况下，血循总胆红素(tb)1.717.1mo1/l，其中，其中cb 03.42mo1/l)，ucb 1.713.68mo1/l黄疸：胆红素的正常代谢黄疸：胆红素的正常代谢红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸：分类黄疸：分类 按病因学分类按病因学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄

30、疸 按胆红素性质分类按胆红素性质分类 以以ucb增高为主的黄疸增高为主的黄疸 以以cb增高为主的黄疸增高为主的黄疸黄疸：溶血性黄疸黄疸：溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸：溶血性黄疸黄疸：溶血性黄疸病因病因先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨

31、喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿眠性血红蛋白尿临床表现临床表现黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿尿(尿呈酱油或茶色尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾衰，严重者可有急性肾衰慢性溶血表现：贫血、脾肿大慢性溶血表现：贫血、脾肿大实验室检查实验室检查tb，ucb，cb，尿胆原，尿胆原，尿胆红素、尿潜血（，尿胆红素、尿潜血（+）rbc，hb，网织红，网织红，骨髓红系增生旺盛

32、，骨髓红系增生旺盛黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢微胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸 病因病因 肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等钩端螺旋体病、败血症等 临床表现临床表现 黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等有出血倾向、腹水、昏迷等 实验室检

33、查实验室检查 tb，ucb，cb，尿胆原，尿胆原，尿胆红素，尿胆红素 肝功能检查异常：肝功能检查异常：alt，ast等等黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸：胆汁淤积性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸病因病因肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病如华支睾吸虫病)肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲如氯丙嗪、甲睾酮和

34、避孕药等睾酮和避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞阻塞临床表现临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等实验室检查实验室检查tb，ucb，cb，尿胆原，尿胆原，尿胆红素，尿胆红素肝功能检查异常：肝功能检查异常：alp，胆固醇，胆固醇，ggt胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄

35、疸病因胆汁淤积性黄疸病因黄疸：先天性黄疸黄疸：先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出gilbert syndrome摄取ucb障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足, ucbdubin-johnson syndrome排泄cb障碍, cbc r i g l e r - n a j j a r syndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏，ucbrotor syndrome摄取ucb和排泄cb障碍, ucb, cb三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别 黄疸：辅助检查黄疸：辅助检查 无创性检查无创性检查 b超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩

36、张、脾脏、胰腺超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张、脾脏、胰腺 x线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管扩张扩张 ct：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 mrcp：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、扩张，特别适用于扩张，特别适用于b超或超或ct有阳性发现，但又不能明有阳性发现，但又不能明确诊断的患者确诊断的患者 放射性核素检查：放射性核素检查： 189金或金或99锝肝扫描可了解肝有无占锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，位性病变，131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助肝细胞性黄疸有一定的帮助黄疸：辅助检查黄疸：辅助检查 有创性检查有创性检查 ercp（经内镜逆行胰