急性白血病患儿诱导缓解期营养状况调研

1、急性白血病患儿诱导缓解期营养状况调研 刘佳敏 沈南平 陆红【摘要】 目的 了解急性白血病诱导缓解期患儿实际营养状况，了解急性白血病诱导缓解期患儿胃肠道相关症状。 方法 针对75例上海某三甲医院处于诱导缓解化疗阶段（4周）的急性白血病患儿,收集其一般信息资料；并分别在化疗前、化疗开始后10个时间点评估并记录中上臂围（MUAC）和皮褶厚度（TSFT）值；同时，根据护理每日评估单，在化疗前及化疗开始后每周收集并记录胃肠道相关症状。使用SPSS软件对一般资料进行描述性分析，对MUAC、TSFT、胃肠道症状严重程度进行重复测量方差分析，以及不同年龄、诊断之间的差异性分析。 结果 MUAC值和TSFT值在

2、化疗前中后均有起伏，化疗后3-4天至化疗后12-13天有显著差异（P<0.05），且不同诊断之间的TSFT的P<0.05，不同年龄段之间的MUAC和TSFT的P<0.05；诱导缓解期每周均不同程度地出现阳性胃肠道症状，化疗前后有显著差异（P<0.05），其中恶心呕吐和腹泻在化疗开始后第12周严重程度最高，口腔溃疡在第34周严重程度最高，且不同年龄段和诊断间症状分级也存在差异（P<0.05）。 结论 急性白血病患儿诱导缓解化疗期间营养状态会改变，营养状况的改变与症状存在一定相关性。MUAC和TSFT是较好有效的衡量急性白血病患儿诱导缓解期营养状况的指标，护理人员应重

3、视并持续监测此期患儿的营养状况，提高患儿生活质量。【关键词】白血病，儿童，诱导缓解期，营养状况，营养相关症状Research of Children With Acute Leukemia Remission Induction Nutrition 【Abstract】 Objectives To study the induction of remission of acute leukemia children with actual nutritional status, understand the induction of remission of acute leukemia ch

4、ildren with gastrointestinal symptoms. Methods For 75 cases of Shanghai 3 armour hospital in ease chemotherapy induced phase (4 weeks) in children with acute leukemia, gathering the general information; And separately before chemotherapy, chemotherapy after 10 time evaluation and record in the upper

5、 arm circumference and skinfold (MUAC) (TSFT) value; At the same time, according to the daily nursing assessment sheet, a week after the start of chemotherapy before the chemotherapy and collect and record the gastrointestinal symptoms. Using SPSS software to descriptive analysis data commonly, for

6、MUAC, TSFT, gastrointestinal symptom severity repetitive measure analysis of variance, and the analysis of the differences between different age, diagnosis. Results MUAC value and TSFT before chemotherapy after all there are ups and downs, after chemotherapy 3-4 days to 12-13 days after chemotherapy

7、 has a significant difference (P < 0.05), and different diagnostic TSFT P < 0.05, between MUAC and TSFT between different age groups (P < 0.05; Remission induction each week all positive gastrointestinal symptoms in different degrees, has the remarkable difference before and after chemother

8、apy (P < 0.05), including nausea, vomiting and diarrhea in highest severity 1 2 weeks after beginning chemotherapy, oral ulcer in 3 4 weeks the highest severity, and symptom classification there are differences between different age groups and the diagnosis (P < 0.05). Conclusion During acute

9、leukemia children with ease chemotherapy induced nutritional status will change, the change of the nutritional status and symptoms exist a certain correlation. MUAC and TSFT is better effective measure induced remission of acute leukemia children with nutritional status indicators, nursing staff sho

10、uld pay attention to and continue to monitor this period the nutritional status of children, improve the quality of life in children with. 【Key words】 leukemia, children, induced remission stage，nutritional status, nutritional related symptoms作者单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科（刘佳敏）； 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心护理

11、部（沈南平，陆红）； 刘佳敏：女，本科，护师，E-mail：ivy660529；通讯作者：陆红，女，本科，副主任护师，护理部副主任，E-mail:honglu1863营养意指人体摄入、消化、吸收和利用食物中的营养成分，维持生长发育、组织更新和良好健康状态的动态过程。处于生长发育阶段的儿童更需要不断从食物中获得营养以保持与外界环境的能量和物质代谢的平衡，以维持生理需求【1】。然而急性白血病患儿的营养异常是临床上难以解决的常见问题，它会影响患儿的免疫功能、造血功能，增加患儿感染风险，使其对放化疗的耐受性降低，并会导致复发率增高、生存率降低2、营养不良风险率高3-5等并发症。化疗期间，更额外出现恶心

12、、呕吐、口腔炎症、腹泻等营养相关症状6。因此，做好急性白血病患儿实际营养状况评估是护理人员实施营养干预的重要前提。1 对象与方法1.1 对象2012年7月-2013年3月，在上海某三甲儿童医院血液肿瘤科选取75例急性白血病患者。纳入标准：本医院血液肿瘤科病房住院患儿； 急性白血病首次接受初次化疗（诱导缓解化疗期）的住院患儿；完成整个诱导缓解期化疗无中途退出的患儿；知情同意参加本研究的患儿及家属。参与本研究的患者共75例，年龄4-12岁，平均（7.71±1.78）岁。男孩37例（49.7%），女孩38例（50.3%）；学龄前期4-6岁21例（28%），学龄期7-12岁54例（72%）；

13、 急淋35例（46.7%）；急非淋40例（53.3%）。1.2 研究工具1.2.1 一般资料问卷：年龄(学龄前期组（4-6岁）和学龄期组（7-12岁）)、性别、疾病诊断（急淋组(ALL)和急非淋组(AML)）。1.2.2 患儿体格指标：身高 体重（分别在入院时和出院时各测一次）； 中上臂围(MUAC)和三头肌皮褶厚度(TSFT)（两项均重复测量两次并取其平均值，减少误差；分别从化疗前3天开始测量，每隔两天测一次，重复相同间隔共测十次，整个测量周期约为一个月）。1.2.3 胃肠道症状及分级： 1.2.3.1 根据WHO规定的恶心呕吐分级标准7： 以恶心呕吐的次数及严重程度将其分为0IV级；1.2

14、.3.2 根据美国国立癌症协会NCI腹泻常见毒性分级标准8：以腹泻的次数、耐受程度、是否有血性腹泻将其分为0IV级；1.2.3.3 根据WHO口腔内膜炎重症度分级标准9： 口腔粘膜是否出现红斑、疼痛，能否经口进食将其分为0IV级；1.3 资料收集首先通过医院伦理委员会审查同意，并征得病房负责人许可。告知患者及其家长此项研究的目的，在征得同意后，采用不记名方式进行调查。由研究者向每位纳入的患儿、家长和责任护士讲明研究目的，并征得同意，记录基本资料。由研究者统一培训需要配合收集体格指标的责任护士，并由其持续每日测量和记录纳入患儿的体格指标。由研究者统一培训需要配合收集胃肠道症状及分级的责任护士，由

15、责任护士在患儿发生胃肠道症状时进行定性和定量判断，并记录于每日住院评估单。 1.4 统计分析采用SPSS17.0（中文版）软件建立数据库进行数据录入，对相关调查内容进行统计描述。对一般资料进行描述性分析；对重复测量资料使用重复测量方差分析，在分析前首先对MUAC、TSFT以及症状分级分布进行方差齐性检验和球形检验。其次，对数据进行重复测量方差分析，检验MUAC、TSFT值在不同时间点上测量的总体平均值有无差别，从而揭示化疗前中后不同时间点上MUAC及TSFT值的变化趋势。使用同样方法，统计分析恶心呕吐、腹泻、口腔溃疡不同时间点的变化趋势。对不同年龄段、不同诊断分组间的TSFT、MUAC值以及胃

16、肠道症状分级进行差异性分析。2 结果2.1 MUAC和TSFT变化研究显示，MUAC、TSFT值在化疗前中后均有起伏，且在化疗初期呈显著下降趋势。化疗初期(化疗开始后3-4天，第三次测量)至化疗中期（化疗开始后9-10天，第五次测量）MUAC值有显著变化；化疗初期（化疗开始后3-4天，第三次测量）至化疗后期（化疗开始后13-14天，第六次测量）TSFT值有显著变化 ，见表1。 表1 MUAC和TSFT值重复测量方差分析III 型平方和df均方FPMUAC不同测量时间点所对应MUAC值线性.0021.002.027.870二次11.107111.107319.899.891三次2.48912.4

17、8978.029.000阶 4.3341.33415.824.000阶 5.1451.1458.113.006TSFT不同测量时间点所对应TSFT值线性2.43012.43029.097.126二次1.70311.70320.696.056三次4.61314.61386.042.045阶45.88015.880128.734.003阶55.33315.333105.903.000阶63.58613.58673.432.008注：P<0.05有统计学意义，P0.01 有显著差异，2.2 MUAC和TSFT变化在不同年龄段、诊断间的差异MUAC值在年龄段分组（学龄前和学龄期）间存在显著差异，

18、在不同诊断组（急淋和急非淋）间无明显差异。TSFT值在年龄段分组（学龄前和学龄期）间存在显著差异，在不同诊断组间亦存在明显差异，见表2。表2 MUAC和TSFT在年龄、诊断间差异度量:MEASURE_1转换的变量:平均值源MUACIII 型平方和df均方FSig.截距156378.9891156378.98927324.092.000年龄段305.0311305.03153.298.000源TSFT截距42767.349142767.3493058.537.000年龄段474.1751474.17533.911.000诊断5.06815.068.362.049注：P<0.05有统计学意义

19、，P0.01 有显著差异，2.3 营养相关症状变化及其在不同诊断、年龄段之间的差异化疗期间，每周均不同程度出现阳性症状，且化疗前后有显著差异。其中，恶心呕吐和腹泻在1-2周差异显著；口腔溃疡在3-4周差异显著。恶心呕吐分级在化疗开始前至化疗结束后各时间点的比较均具有统计学差异，在化疗开始后1-2周差异显著；腹泻分级在化疗开始后1-3周均存在差异，尤在化疗开始后2-3周差异显著；口腔溃疡在化疗开始后3-4周存在显著差异。恶心呕吐、腹泻和口腔溃疡分级在不同诊断间均有统计学差异； 口腔溃疡分级在不同诊断间的分级具有显著差异； 口腔溃疡分级在不同年龄段分组间具有统计学差异，见表3。表3 胃肠道症状 在

20、年龄、诊断间差异度量:MEASURE_1转换的变量:平均值源III 型平方和df均方FSig.截距（恶心呕吐）353.4931353.493277.725.000年龄段3.76413.7642.957.090诊断4.22314.2233.317.043截距（腹泻）179.9561179.956227.936.000诊断2.58312.5833.272.045误差56.05571.790截距（口腔溃疡）15.314115.31473.866.000年龄段1.38811.3886.696.012诊断4.72414.72422.787.000误差14.72071.207注：P<0.05有统计学

21、意义，P0.01 有显著差异3 讨论3.1急性白血病患儿诱导缓解期营养评估指标的选择 本研究，急性白血病患儿体重由入院时25.61±6.570kg降到出院时25.37±6.725 kg，无显著差异。体重是营养状态的整体、直接指标，不能区别脂肪和器官组织。有研究10证明，以体重相关指标来衡量肿瘤患儿营养状态可能会导致较大的误差,一方面肿瘤疾病本身导致机体肌肉及蛋白质对体重的损耗；另一方面肿瘤患儿化疗过程中使用激素对身体产生的副作用可能掩盖体重的损耗，因此表现出来的体重没有太大变化。单纯以体重的改变可能会低估营养不良的程度10。本研究使用了中上臂围(MUAC)和三头肌皮褶厚度（

22、TSFT），这两项指标可反映患儿身体软组织的营养不稳定情况，被认为是评估恶性肿瘤患儿营养状态的良好指标11。有国内外研究5、8均用该两个指标化疗前后2次数值做比较，结果显示化疗前后无明显差异，此结果可能忽视了患儿化疗期间潜在的营养状态改变，因此本研究对该两项指标进行持续动态监测寻求其变化趋势。3.2 急性白血病患儿诱导缓解期MUAC和TSFT值变化及护理要点 研究发现，MUAC和TSFT值在化疗前中后期均有一定程度的波动，在化疗初期(化疗开始后3-5天)至化疗中期（化疗开始后12-15天时）MUAC和TSFT指标均有明显下降。这与文献8阐述的身体营养损耗会导致化疗早期MUAC值和TSFT值下降

23、一致；另有文献12显示，肿瘤患儿本身常有不同程度的营养不良，疾病治疗（化疗药物）由于改变了机体细胞代谢和DNA合成，直接造成了蛋白质的脂肪代谢异常，而MUAC和TSFT值的变化较准确的反应了脂肪和骨骼肌蛋白的变化。综上因素都导致化疗初及化疗中患儿MUAC值和TSFT值的下降。另外，研究发现TSFT值的丢失较MUAC值的持续时间长，这可能与肿瘤患儿营养损耗开始阶段会首先动用皮下脂肪储备有关9。然而，如仅仅对比入院前后的两次MUAC值和TSFT值则无显著差异，这与Yeh的研究11.13,19结果一致。研究还表明，不同诊断间TSFT值的变化趋势存在显著差异，这可能由于急淋和急非淋化疗方案(PVDL和

24、DAE）及治疗方法的不同对营养产生的影响有差异，急非淋化疗方案（DAE）比急淋化疗方案（PVDL）对急性白血病患儿营养状态产生的负性影响较大有关，有研究8.13显示，使用阿糖胞苷诱导缓解期化疗患者有56.7%出现不同程度的恶心呕吐，53.3%出现口腔溃疡表现；MUAC值和TSFT值的变化趋势在不同年龄段分组间均存在显著差异，此处与研究12.,16所阐述的肿瘤患儿初次化疗期间脂肪及骨骼肌蛋白的丢失在年龄较小组明显的结论相一致。因此，急性白血病患儿诱导缓解期化疗期间存在营养状态的改变，特别是在给药初期至给药中期。在临床上，化疗初期医护人员往往忽视对患儿营养的监测，仅采用测量体重的方式很容易低估患儿

25、的实际营养状况；若仅对照化疗前后的指标差异也很容易忽视患儿潜在的营养不良状态；加之急性白血病诱导缓解期化疗时间不长，营养状态的改变很可能尚未出现临床症状，因此医护人员应早期对患儿进行营养评估和干预并进行长期营养监测。3.3急性白血病患儿诱导缓解期胃肠道症状分析及护理要点 本研究，急性白血病患儿诱导缓解化疗期间均有不同程度的胃肠道阳性症状出现，化疗前后恶心呕吐、腹泻和口腔溃疡分级存在显著差异。化疗初期，症状分级趋势明显上升，化疗结束时症状随着化疗的结束减轻，这与Khan ZH等阐述的10的肿瘤治疗对胃肠道症状与功能的影响主要取决于使用的化疗药物以及化疗时间一致。腹泻在化疗第1-2周程度最高，这可

26、能与急淋化疗方案17,18.20（PVDL）中的左旋门冬酰胺酶在第二周开始使用有关，门冬有较强的胃肠道毒性使患儿产生腹泻；另外与急非淋化疗方案（DAE）中的阿糖胞苷第一周连续使用导致腹泻有关。口腔溃疡在化疗第34周程度最高。此处可能由于急非淋化疗方案20中的足叶乙甙在化疗中后期使用有关，足叶乙甙容易导致患儿口腔干燥。口腔溃疡是化疗常见副作用之一，化疗药物减轻了患儿口腔黏膜的再生能力，易导致口腔黏膜炎的发生21,22,23。不同年龄段和不同诊断间，恶心呕吐、腹泻及口腔溃疡分级存在差异性；口腔溃疡的分级在不同年龄段分组间具有统计学差异。此结果可能由于肿瘤化疗药物足叶乙甙易致口干22，而唾液腺的正常

27、分泌具有良好的口腔冲洗作用，并且唾液中含有丰富的杀菌蛋白；而学龄前期患儿无法及时表达自己的生理需求以致长时间处于口干状态，因此口腔干燥的学龄前期患儿较易发生口腔炎24.23。 对急性白血病诱导缓解期化疗患儿家长应给予更多营养和饮食宣教，在保证食品安全卫生的前提下，教会家长如何搭配食材提高患儿的食欲；如何在使用化疗药物前分散患儿注意力防止其预感性恶心呕吐。化疗期间应给予患儿高营养清淡易消化饮食，避免过热、太甜、油腻及刺激性食物，少食多餐。进食与化疗时间间隔大于2 h，可有效减轻恶心呕吐症状29。腹泻患儿应少吃水果、冷饮和多渣食物，减少饮食的纤维含量，及时补充水分，有助于预防及治疗腹泻。腹泻频繁的

28、患儿，常因粪便刺激而使肛门周围皮肤损伤，每次排便后应用温水洗净，并且喷撒塞肤润溶液保护肛周皮肤。护理人员应密切观察粪便的性质、颜色和排便次数并做好记录，按医嘱及时静脉补充水分和电解质等物质，防止其他并发症发生。为更好预防口腔炎的发生，化疗前应向患儿家属解释注意口腔卫生的重要性。饭前、饭后要漱口，睡前及晨起使用软毛牙刷刷牙，避免损失口腔黏膜；另外为预防口干、味觉减退或消失、张口困难等并发症，应每天坚持做张口运动。3.3 急性白血病患儿诱导缓解期营养状况与症状的相关性本研究，营养指标MUAC值和TSFT值的变化均从化疗初期下降，MUAC值的下降一直持续到化疗开始后8-9天，TSFT值下降一直持续到

29、化疗开始后2周；与之相应的胃肠道相关症状恶心呕吐、腹泻也均在化疗初期开始出现并持续到化疗开始后2-3周。因此，营养指标与症状间存在一定关联。外国学者早在2003年证实26,27.28，抗肿瘤治疗的联合应用往往导致更多的、程度更重的胃肠道不良反应，急性白血病化疗方案均为联合用药，因此导致患儿恶心、呕吐、厌食等胃肠道副反应的程度更大。罹患血液肿瘤处于生长发育期的患儿有更强烈的对于生长营养素以及神经发育营养等各方面的营养需求7；另有研究显示，由于食欲不振继发的摄食量减少是肿瘤患儿身体质量下降的常见原因11。 4. 结论 急性白血病患儿诱导缓解期存在营养状况的改变，尤其在给药初期至给药后2周左右时间出

30、现，且不同诊断和年龄段患儿营养状态改变有所不同；同时，急性白血病患儿化疗诱导缓解期间普遍存在营养相关症状，给药早期以恶心呕吐和腹泻为主，给药中后期以口腔溃疡为主，且不同诊断和年龄段患儿症状改变有所不同。MUAC和TSFT是较好有效的衡量急性白血病患儿诱导缓解期营养状况的指标，护理人员应重视并持续监测此期患儿的营养状况，提高患儿生活质量。参考文献1. Han-Markey T.Nutritional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs. 2000;16:14651.2. Martin E, Belleton F, Lall

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