外科急腹症-阑尾炎

1、 临床典型病例分析临床典型病例分析-1 1 l患者男，患者男，2727岁，被车撞伤后感左季肋部疼痛，呈持续岁，被车撞伤后感左季肋部疼痛，呈持续性并逐渐扩大至全腹，伴头晕、恶心、心悸，不能行性并逐渐扩大至全腹，伴头晕、恶心、心悸，不能行走，被他人急送医院，伤后无呕血及血便，无明显呼走，被他人急送医院，伤后无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。查体：脉搏吸困难，未排尿。查体：脉搏110110次次/ /分，血压分，血压90/60mmHg,90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色苍白，贫血貌，胸急性病痛苦面容，面色苍白，贫血貌，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，左季肋部皮肤有淤血，腹廓无畸形，双肺呼吸音清，左

2、季肋部皮肤有淤血，腹稍胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及稍胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。l1.1.本病的诊断及依据？本病的诊断及依据？l2.2.为确诊还需做哪些检查？为确诊还需做哪些检查？l3.3.本病有无手术指征？本病有无手术指征？不敢翻身不敢翻身 ,外科急腹症之外科急腹症之 -急性阑尾炎急性阑尾炎 阑尾阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长约约510CM直径直径0.50.7CM。阑尾系膜呈三角形，沿。阑尾系膜呈三角形，沿升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇

3、处即可寻到升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到阑尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即阑尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即右髂前上棘右髂前上棘至脐连线中外至脐连线中外13交点处交点处，但阑尾尖端可因移动而，但阑尾尖端可因移动而指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘下、左上腹、甚至反位到左下腹。下、左上腹、甚至反位到左下腹。 阑尾的解剖阑尾的解剖 阑尾的动脉血供阑尾的动脉血

4、供 阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的回肠动脉的分支回肠动脉的分支，是一条缺乏侧支的终末动脉，是一条缺乏侧支的终末动脉，故故易易因血供障碍发生阑尾坏死因血供障碍发生阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠静阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。其传入的脊髓节段在第其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故阑尾炎症初胸节

5、，故阑尾炎症初始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。v 临床表现临床表现v 一一. 症状症状v1. 腹痛腹痛 多起始于脐周或上腹部，位置不固多起始于脐周或上腹部，位置不固 定，定，呈阵发性，然后逐渐加重。呈阵发性，然后逐渐加重。80%的患者表现为转移的患者表现为转移性右下腹疼痛。性右下腹疼痛。v 2. 胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐常出现在早期，有的病恶心、呕吐常出现在早期，有的病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可

6、出现里急后重和尿频尿痛。里急后重和尿频尿痛。v 3. 全身症状全身症状 早期有头痛、乏力等，如炎症加重则早期有头痛、乏力等，如炎症加重则可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时有状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时有寒战，高热，轻度黄疸。寒战，高热，轻度黄疸。二二.体征体征v 阑尾炎阑尾炎CT图片图片急性阑尾炎并粪石急性阑尾炎并粪石图图14阑尾化脓阑尾化脓CT片（偏右上外片（偏右上外 ）粪粪石石阑尾增粗阑尾增粗急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症v1. 腹腔脓肿腹腔脓肿 是阑尾炎未经及时治疗的后果。

7、是阑尾炎未经及时治疗的后果。v2. 内、外瘘形成内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流少数阑尾周围脓肿如未及时引流少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，形成各种内瘘或病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。外瘘，此时脓液可经瘘管排出。v3. 门静脉炎门静脉炎 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。v4.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 寒战、高热、黄疸、肝区疼痛、寒战、高热、黄疸、肝区疼痛、肝功能受损、休克。肝功能受损、休克。 治疗治疗v一一.非手术治疗非手术治疗

8、v 1、适应症：、适应症：v 急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性病急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性病变者。变者。v 急性阑尾炎发病已超过急性阑尾炎发病已超过72小时，已形成阑小时，已形成阑尾周围脓肿并有局限趋势者。尾周围脓肿并有局限趋势者。v2、治疗措施、治疗措施：禁食或进流质饮食，静脉补液，禁食或进流质饮食，静脉补液，全身应用抗生素。全身应用抗生素。v如为阑尾周围脓肿，经非手术治疗炎症消退三如为阑尾周围脓肿，经非手术治疗炎症消退三个月后可择期行阑尾切除，以防复发。个月后可择期行阑尾切除，以防复发。v二二.手术疗法手术疗法 v 可行阑尾切除术，如形成脓肿无法解剖阑可行阑尾切除术，如形成脓肿无

9、法解剖阑尾时可行阑尾脓肿引流术。尾时可行阑尾脓肿引流术。v三三.中医中药中医中药 治疗治疗v 治则主要是通里攻下、清热解毒、行气活治则主要是通里攻下、清热解毒、行气活血等。血等。阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症v 1. 出血出血v 2. 切口感染切口感染v 3. 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻v 4. 阑尾残株炎阑尾残株炎v 5. 粪瘘粪瘘特殊病人的急性阑尾炎特殊病人的急性阑尾炎v1.小儿急性阑尾炎：小儿急性阑尾炎：不能清楚提供病史，查体欠不能清楚提供病史，查体欠合作，症状重而体征轻，病情发展快，穿孔率高。合作，症状重而体征轻，病情发展快，穿孔率高。一旦确诊应尽早手术。一旦确诊应尽早手术。v2.

10、妊娠期急性阑尾炎：妊娠期急性阑尾炎：约约80%发生在妊娠中晚期，发生在妊娠中晚期，因增大的子宫将阑尾推向右上腹，使压痛点随之升因增大的子宫将阑尾推向右上腹，使压痛点随之升高，腹膜刺激征不明显，难以诊断。易致流产，早高，腹膜刺激征不明显，难以诊断。易致流产，早产，一旦确诊应尽早手术。产，一旦确诊应尽早手术。v3.老年人急性阑尾炎：老年人急性阑尾炎：第二节第二节 慢性阑尾炎慢性阑尾炎v慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎时，炎症刺激引起阑慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎时，炎症刺激引起阑尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因

11、阑尾或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因阑尾腔内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发腔内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发作。作。v临床表现临床表现 常有典型的急性阑尾炎发作史常有典型的急性阑尾炎发作史,此后常有此后常有右下腹持续或阵发性疼痛，多由于饮食不慎、剧烈右下腹持续或阵发性疼痛，多由于饮食不慎、剧烈运动或行走过久后激发、加剧。呈现不规则右下腹运动或行走过久后激发、加剧。呈现不规则右下腹隐痛或消化不良症状。重要体征：经常存在右下腹隐痛或消化不良症状。重要体征：经常存在右下腹固定的局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和固定的局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和反跳痛。反跳痛。部分病人左侧卧位时，可触到索条状阑尾。部分病人左侧卧位时，可触到索条状阑尾。慢性阑尾炎的慢性阑尾炎的X线检查线检查v X线钡灌肠透视检查，如见阑尾不显影，或充线钡灌肠透视检查，如见阑尾不显影，或充盈不全，阑尾腔不规则，有狭窄，盈不全，阑尾腔不规则，有狭窄，72小时后透视小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵硬，位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，硬，位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，可诊断为慢性