手外伤康复PPT课件

1、学习目标 掌握手外伤的基本康复步骤及方法 熟悉手外伤的临床检查与康复评定第1页/共90页概述 手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。 伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。第2页/共90页手外科的临床检查 望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查第3页/共90页手的望诊 一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形 手的姿势第4页/共90页手的休息位 休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10-15，并有轻度尺偏。第5页/共90页手的功能位 功能位

2、：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。第6页/共90页手的触诊 温度 弹性和质地 血液循环 压痛第7页/共90页手的动诊 关节活动度(Range of motion) 主动与被动(active and passive)第8页/共90页手的量诊 关节活动度量角器、距离 肢体周经双测对比 肢体长度双测对比 肢体体积体积测量仪，阿基米德定律第9页/共90页功能评定关节活动度的检查 MP、PIP、DIP TAM=A（MPf+PIPf+DIPf）- A（MPe+PIPe+DIPe） TPM=P（MPf+PIPf+DIPf

3、）- P（MPe+PIPe+DIPe）第10页/共90页 评价标准 优：TAM220屈伸活动正常 良：TAM 200220为健侧75%以上 中：TAM 180200为健侧50%以上 差：TAM180为健侧50%以下 极差：其结果不如术前第11页/共90页功能评定肌力测试 MMT 握力计 捏力计第12页/共90页功能评定感觉测试 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉第13页/共90页整体功能测试 Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试MRMT Purdue钉板测试 第14页/共90页第二节 手外伤的临

4、床康复一、手部软组织损伤和术后的康复(一) 早期康复治疗 一般手术后，受伤的部位需制动23周 然后才开始运动 早期康复的目的： 控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合第15页/共90页1控制肿胀 (1) 抬高患肢 (2) 患肢制动(3) 冰敷法 (4) 压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴第16页/共90页(5) 超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6) 主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动

5、 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需延迟的抗阻运动第17页/共90页2控制伤口感染(1) 超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日(2) 紫外线疗法 早期急性阶段： 中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量) 伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量) 伤口肉芽增生阶段： 小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量第18页/共90页(二) 后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 46周时间 康复重点： 恢复患手的运动、感觉、

6、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗第19页/共90页手部骨折的康复第20页/共90页手部骨结构及特点 8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩） 5块掌骨 14块指骨 骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。第21页/共90页骨折部位 腕部：Colles骨折 舟骨骨折（骨不连） 月骨骨折（无菌性坏死） 掌骨骨折 指骨骨折Colles骨折典型移位第22页/共90页康复治疗基本原则 (1) 进行早期整复 良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈 合适的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定第23页/共90页手指掌指关节第24页/共9

7、0页康复治疗基本原则(2) 合理选择固定方法 重视伴随损伤的处理 积极开展早期运动 关节强直的防治第25页/共90页治疗重点 骨折固定期（早期） 消肿止痛，促进骨折愈合。 抬高肢体 主动运动 物理疗法第26页/共90页 骨折愈合期（后期）： （1）消除残存的肿胀； （2）软化和松解纤维瘢痕组织； （3）增加关节的ROM； （4）恢复正常的肌力和耐力； （5）恢复手功能协调和灵活性。第27页/共90页治疗方法 (1)物理治疗 (2)按摩 (3)运动锻炼 (4)支具和矫形器的应用 (5)作业疗法第28页/共90页手部骨折常见并发症 肌腱损伤 神经损伤 关节强直 骨延迟愈合/不愈合或骨坏死第29页/

8、共90页关节强直的防治 早期处理损伤 良好的固定位置 早期功能锻炼第30页/共90页手部肌腱损伤的康复第31页/共90页肌腱的滑动结构 腱周组织 滑膜鞘 纤维鞘管第32页/共90页肌腱愈合途径 外源性愈合-粘连形成 内源性愈合-滑液环境第33页/共90页肌腱愈合过程分期 纤维支架形成期：术后45天 纤维组织增生期：术后2周 肌腱塑型初期： 术后3周 肌腱塑型期： 术后412周 影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响第34页/共90页手的屈肌腱 拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中） 指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中） 指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）第35页/共90页指屈肌腱分区 区：远节

9、指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱 区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱 区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘 区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压 区：前臂区，位于屈肌支持带上方第36页/共90页手的伸肌腱 8条，均由桡神经支配 桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌； 尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。第37页/共90页手内在肌 掌中央肌11块 蚓状肌4块（正中、尺） 骨间掌侧肌3块、骨间背侧肌4块（尺）第38页/共90页手内在肌 鱼际部肌 拇短展肌、拇短屈肌 拇对掌肌（正中） 拇收肌 （尺）第39页/共90页手内在肌

10、 小鱼际部，均由尺神经支配 小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌第40页/共90页 为什么桡神经损伤出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”？第41页/共90页肌腱修复术后的康复要点 早期（3周） 控制肿胀 抬高患肢 物理治疗（压力治疗、超短波） 主动运动 控制感染 超短波 紫外线第42页/共90页肌腱修复术后的康复要点中晚期 促进组织愈合 消除肿胀 缓解疼痛 恢复功能第43页/共90页屈肌腱修复术后康复 术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲3045，掌指关节4565，指间关节伸直位第44页/共90页屈肌腱修复术后康复 术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈

11、曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。第45页/共90页 术后第1周 :患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。 术后23周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。第46页/共90页屈肌腱修复术后康复 4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习； 直拳练习；复合拳练习。第47页/共90页滑动练习 单独指屈浅肌腱的训练 方法 ： 伸直MP、 DIP 固定PIP近端 主动屈曲PIP第48页/共90页滑动练习 单独指屈深肌腱的训练 方法： 伸直：MP、PIP 固定DIP关节近端 主动屈曲DIP第49页/共90页钩拳练习 指屈浅肌腱和深肌腱的

12、最大范围活动 方法： PIP和DIP关节屈曲 MP伸直第50页/共90页直角握拳练习 指屈浅肌腱做最大范围滑动。 方法 ：屈曲MP和PIP关节 同时保持DIP伸直第51页/共90页复合握拳练习 方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动 第52页/共90页屈肌腱修复术后康复 术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。 术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。 术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。 术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。第53页/共90页物理疗法 术后第2天2周，选用

13、超短波、紫外线 术后34周，选用超声波和水疗。第54页/共90页伸肌腱修复术后的康复 手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。 传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。 第55页/共90页 指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。第56页/共90页

14、 指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。第57页/共90页临床诊断 如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。第58页/共90页 如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。第59页/共90页Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。肌腱指伸分区第60页/共90页康复治疗-和区损伤

15、 术后15周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 术后68周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。 术后912周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。第61页/共90页术后15周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后68周 取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。术后1112周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。和区损伤第62页/共90页术后12周 用支具将手制动于腕背伸30，MP关节0，IP关节

16、自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后35周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。、和区损伤第63页/共90页 术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。第64页/共90页手部神经损伤的康复第65页/共90页临床表现 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍第66页/共90页临床表现 主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观； 自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退； 皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉

17、萎缩，皮肤变薄、粗糙。第67页/共90页临床检查 1.感觉神经损伤后的检查正中神经： 手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经： 手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经： 手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节第68页/共90页运动功能检查-神经肌肉支配 正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌 尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌 桡神经：各伸肌属广泛瘫痪第69页/共90页 正中神经：猿手 桡神经：垂腕 尺神经：爪形手运动功能检查：典型畸形第70页/共90页典型神经损伤手部畸形

18、第71页/共90页爪形手第72页/共90页鼠标手第73页/共90页第74页/共90页 3.神经电生理检查 肌电图（EMG） 神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行第75页/共90页康复评定交感神经功能评定1. 出汗功能检查 （1）检查者手指触摸 （2）碘淀粉试验 2. ORian温水浸泡起皱试验第76页/共90页感觉神经功能评定 1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器 一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。第77页/共90页 评 定 标 准 分 级 正常轻触觉 1.652.83（编号）

19、轻触觉减退3.223.61 保护性感觉减退 4.314.56 保护性感觉丧失4.566.65 感觉完全丧失6.65第78页/共90页 2. 两点分辨试验（2point discrimination） 2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。 第79页/共90页3.移动触觉 4.恒定触觉5.振动觉 6.Tinels 征 Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位. 第80页/共90页周围神经损伤治疗目的 保护代偿 促进神经功能恢复第81页/共90页周围神经修复术后治疗原则 1期：03周 ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物 2期：36周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉