护理文书书写质量讲评PPT课件

1、一一季度书写评分汇总季度书写评分汇总存在问题存在问题原因分析原因分析持续整改措施持续整改措施主要内容主要内容第1页/共22页序号序号科科 室室得分（分）得分（分）合格率合格率序号序号科科 室室得分（分）得分（分）合格率合格率1 1手术麻醉科手术麻醉科91.50 91.50 100%100%9 9妇科一病区妇科一病区93.67 93.67 100%100%2 2新生儿科新生儿科A A区区88.67 88.67 100%100%1010妇科三病区妇科三病区92.67 92.67 100%100%3 3新生儿科新生儿科B B区区87.67 87.67 100%100%1111妇科四病区妇科四病区91

2、.50 91.50 100%100%4 4产房产房95.00 95.00 100%100%1212生殖内分泌科一病区生殖内分泌科一病区92.00 92.00 100%100%5 5产科三病区产科三病区91.00 91.00 100%100%1313生殖内分泌科二病区生殖内分泌科二病区91.50 91.50 100%100%6 6产科四病区产科四病区88.83 88.83 100%100%1414乳腺科乳腺科91.67 91.67 100%100%7 7产科五、六病区产科五、六病区89.17 89.17 100%100%1515ICUICU93.17 93.17 100%100%8 8产科七、八

3、病区产科七、八病区90.67 90.67 100%100%2017年第三季度书写评分汇总第2页/共22页存在问题存在问题体温单体温单缺引流量、出血量引流量填错位置等（乳腺科，产缺引流量、出血量引流量填错位置等（乳腺科，产3 3、7 7、8 8）。）。缺住院天数或手术日期等（产缺住院天数或手术日期等（产3 3、4 4、7 7、8 8，生内，生内2 2）。入院当天无体重、血压等（妇入院当天无体重、血压等（妇1 1，新生儿，新生儿A A，产，产7 7、8 8，生内，生内1 1）。）。缺大便次数（产缺大便次数（产7 7、8 8，生内，生内1 1）+第3页/共22页存在问题存在问题体温单体温单体温单部分

4、时段体温为录入（全院）。体温单部分时段体温为录入（全院）。高热病人未标记体温变化（高热病人未标记体温变化（ICUICU、妇一）。、妇一）。手术时间标注位置错误（妇一、乳腺科）。手术时间标注位置错误（妇一、乳腺科）。出院病人体温单上未标记出院病人体温单上未标记“出院出院”（产（产5 5、6 6）。）。体温单上未标记过敏药物（生内体温单上未标记过敏药物（生内2 2，产，产4 4）. .+第4页/共22页存在问题存在问题医嘱单医嘱单长嘱单停止后仍有执行签名（产长嘱单停止后仍有执行签名（产3 3）。）。长嘱输液单摆药缺签名（生内长嘱输液单摆药缺签名（生内1 1、2 2）。）。医嘱单缺签名（生内医嘱单缺

5、签名（生内2 2，新生儿，新生儿A A、B B，ICUICU，产，产5 5、6 6）。）。医嘱单缺停止签名（新生儿医嘱单缺停止签名（新生儿A A、B B，ICUICU，妇一，生内，妇一，生内2 2，产，产4 4、5 5、6 6、7 7、8 8）。）。+第5页/共22页存在问题入院评估单入院评估单跌倒危险因素未评估（妇4、生内2）。评估疼痛分数与实际情况不符（妇1、3、4）。视力评估近视无具体度数，视力障碍未评分（产3、5、6）。评估单护士或病人缺手签名（生内1、产3、5、6、7、8，妇3）。既往史描述不准确（妇3、4、生内1，产3,4、7、8，乳腺科）。漏填、错填选项（生,1、2，产3、4、5

6、、6、7、8，新生儿A、B，妇1、3、4）。第6页/共22页存在问题护理记录单护理记录单入院首次记录未写诊断及过敏史等（产7、8，乳腺科，妇1、4，生内1、2）未详细描述患者特殊病情变化及转归情况：患者自行口服药品、产后阴道流血、拔除尿管后排尿情况等（产3，生内2，乳腺科，产7、8）。未记录停心电监护，未特殊管道相关情况：如宫腔水囊、引流管管（生内1，妇3，手术室）。病情记录不完整第7页/共22页存在问题护理记录单护理记录单前后记录不连贯，如前后记录不连贯，如药物过敏后无护理记录（生内药物过敏后无护理记录（生内2 2）。记录单漏签名记录单漏签名（新生儿（新生儿A A、B B，产，产4 4、5

7、5、6 6，产房，手术室），产房，手术室）。第8页/共22页存在问题危重护理记录单危重护理记录单术后术后2 2h h内无体温记录（产内无体温记录（产3 3、4 4、5 5、6 6）漏填、错填输液实量（手术室，新生儿漏填、错填输液实量（手术室，新生儿A A，乳腺科，产，乳腺科，产3-83-8，妇，妇3 3）书写格式不规范、缺血压、缺签名等。（产书写格式不规范、缺血压、缺签名等。（产4 4）第9页/共22页存在问题手术交接单手术交接单交接内容未准确填写，漏填特殊交接项目：如交接内容未准确填写，漏填特殊交接项目：如尿管、水囊管、引流管等（产尿管、水囊管、引流管等（产3 3、4 4、7 7、8 8）。

8、）。无交接时间（手术室、产无交接时间（手术室、产4 4、乳腺科）。、乳腺科）。药物及用法书写格式错误（妇药物及用法书写格式错误（妇4 4，产，产7 7、8 8）。）。缺手写签名（手术室，产缺手写签名（手术室，产3 3、4 4、5 5、6 6）。）。第10页/共22页存在问题其它其它临产记录第二页无日期（产房、产临产记录第二页无日期（产房、产4 4）。）。手术安全核查单勾选缺项（手术室）。手术安全核查单勾选缺项（手术室）。分娩记录单胎剥离方式未勾选（产房）。分娩记录单胎剥离方式未勾选（产房）。婴儿安全管理及入院告知书眉栏为填写（产婴儿安全管理及入院告知书眉栏为填写（产4 4）。）。入院身份核实单

9、家属未盖手印（新生儿）。入院身份核实单家属未盖手印（新生儿）。记录涂改明显（妇记录涂改明显（妇1 1、3 3、4 4，产，产3 3、5 5、6 6、7 7、8 8，新生儿，新生儿B B，生内，生内1 1、2 2，ICUICU，手术室）。，手术室）。第11页/共22页二季度存在问题及整改情况季度存在问题及整改情况二季度存在问题整改情况体温单缺项较多体温单缺项仍旧较多，整改效果欠佳入院评估单缺项较多入院评估单仍存在较多缺项，整改效果欠佳护理记录描述不准确仍存在护理记录描述不准确，部分特殊操作未写相关记录，整改效果欠佳护理记录不连贯护理记录的连续性较上季度有改善，整改较好手术交接单、核查单勾选缺项较

10、多手术交接单漏勾选缺项减少，整改效果较好第12页/共22页体温单体温单、入院评估单漏项较多入院评估单漏项较多, ,护士工作不护士工作不够够仔细。仔细。年轻护士较多年轻护士较多, ,文文书书写规范掌握欠佳书书写规范掌握欠佳, ,记录缺乏连续性。记录缺乏连续性。新开设科室对护理文书书写规范未完全掌握。新开设科室对护理文书书写规范未完全掌握。信息科未更新病人迁床、出院等床位变更信息信息科未更新病人迁床、出院等床位变更信息, ,导致体温错填。导致体温错填。原因分析原因分析第13页/共22页整改措施整改措施1、将强督导检查避免护理人员填写 记录时不细致,导致漏填错填。第14页/共22页整改措施整改措施2、通知信息科优化体温单界面： 及时剔除出院病人的姓名，避免记录体温时错记到其他同样床号的病人。 病人迁床后，及时更改体温单床号，避免批量筛查体温漏筛，漏拷体温。第15页/共22页整改措施整改措施3、加强电子病历书写方法培训,护理人员均需掌握书写规范及下标、下划线等书写方法。第16页/共22页整改措施整改措施4、加强专业知识培训,提高患者现病史、既往史描述的准确性及前后连贯性。第17页/共22页整改措施整改措施5、新增护理记录表需及时培训,护理人员人人掌