抗生素相关性腹泻中国医科大学附属盛京医院药学部PPT课件

1、1第1页/共34页2第2页/共34页3定 义 抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea ,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。 发生率因不同抗菌药物而异 5%-39%第3页/共34页4 发病机制（一）抗生素使用后菌群失调（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种优势菌群的原籍菌共栖的条件致病菌 过 路 菌 各菌群及宿主间保持平衡第4页/共34页5 发病机制抗生素的长期或不适当应用其他高危因素平衡被破坏 优势菌群的原籍菌条件致病菌过 路 菌 第5页/共34页6 平衡时菌群状态第6页/共34页7菌群失衡状态第7页/共3

2、4页8概念 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌第8页/共34页9 流行病学n致病菌：难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD与下列并发症有关: 2030%的抗生素相关性腹泻， 5075%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎第9页/共34页10 Clostridium difficile的电镜下形态第10页/共34页11 流行病学其他微生物病原菌：2、如沙门菌、产气荚膜杆菌3、金黄色葡萄球菌4、白色念珠菌 第11页/共34页12 诊

3、断-医院感染诊断标准（2008试行版）危险因素临床表现病原学第12页/共34页13第13页/共34页14 -郑松柏 等。上海医学，2005，28（12）。0102030%上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢喹诺酮类青霉素类碳青霉烯类第4代头孢第2代头孢大环内酯类其他第14页/共34页15 诊 断临床表现急性腹泻3次/24小时大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜)可伴有发热38或腹痛周围血白细胞升高第15页/共34页16PMC的诊断 C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA） 内镜检查是诊断ACC

4、、PMC快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。第16页/共34页17 治 疗1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程1014天n 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药n 口服万古霉素125mg-500mg，qid4、营养/支持治疗 第17页/共34页18CDI是医院获得性腹泻的主要原因 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数） 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍MIC）； 有报道0.125 、0.5g无区别？第18页/共34页190.125g，qid，

5、po（轻）？0.25 or 0.5g qid，po（中重）？第19页/共34页20实验设计 200901200911 条件：年龄18；24h3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van；用药大于48h入组； 时间：口服Van出院 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。 血样：第一日、第三日（血药浓度监测） 分组：stool frequency during the initial 72h：4or 3 stools per day（median value） Low does：0.125g，qid，po High does：0.25 or 0.5g，qid，po第20页/共34页21第21

6、页/共34页22试验结论： 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差异。 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.第22页/共34页23第23页/共34页24第24页/共34页25第25页/共34页26讨论吸收程度： 剂量与便中药量成比例。 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times MIC） 便频次确实可以影响其便中浓度 但即便如此，100-1000 timesMIC 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究） 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-

7、48h第26页/共34页27安全性评估： 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（10.77mg/L） 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常1mg/L 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）第27页/共34页28第28页/共34页29抗菌药物相关性腹泻 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.大便涂片有菌群失

8、调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。 -医院感染诊断标准(腹部和消化系统)第29页/共34页30第30页/共34页31病例分析 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 患者体温为 38.7，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。第31页/共34页321例病毒性脑炎 患者在收入危重症监护室的54天 发生3次严重腹泻药物所致腹泻抗生素相关性腹泻肠内营养不耐受性腹泻。第32页/共34页33腹泻症的诊疗流程腹泻症的诊疗流程病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱