糖尿病肾病的诊断与治疗ppt课件

1、糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗1;.2糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治3糖尿病肾损害分期糖尿病肾损害分期 Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每3 5年进展一期，而2型DM进展更快4表表 糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分 期期 GFRGFR UAE UAE 血压血压 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多

2、数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 持续持续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-) (-) 或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR: GFR: 肾小球滤过率；肾小球滤过率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率； GBM

3、GBM：肾小球基底膜肾小球基底膜5糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治6糖尿病肾病的病理变化（一）糖尿病肾病的病理变化（一）糖尿病导致糖尿病导致GFR增高时，增高时， 肾小球直径即随之增大肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大肾脏体积亦相应增大20%40%但是，肾脏尚无其它器质性改变但是，肾脏尚无其它器质性改变7糖尿病肾病的病理变化（二）糖尿病肾病的病理变化（二） 从临床呈现微量白蛋白尿开始，从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化要特征的器质性变化 肾小球基底膜

4、弥漫变厚肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多肾小球系膜基质增多 8糖尿病肾病的病理变化（三）糖尿病肾病的病理变化（三）降解降解生成生成9糖尿病肾病的病理变化（四）糖尿病肾病的病理变化（四） 呈现两种病理类型呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非DN特有特有光学显微镜检查光学显微镜检查10糖尿病肾病的病理变化（五）糖尿病肾病的病理变化（五）2. 结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- W

5、ilson结节，结节， 周围毛细血周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为此型为DN特异表现特异表现11糖尿病肾病的病理变化（七）糖尿病肾病的病理变化（七）肾血管：出、入球小动脉及小叶肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化肾间质：晚期纤维化12糖尿病肾病的病理变化（八）糖尿病肾病的病理变化（八） 可见可见IgG及其它免疫球蛋白呈细及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特

6、异附着可能为血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查免疫荧光显微镜检查13糖尿病肾病的病理变化（九）糖尿病肾病的病理变化（九） 可见肾小球系膜基质增宽可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现早于光镜检查发现电子显微镜检查电子显微镜检查14糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治15糖尿病肾病的防治（一）糖尿病肾病的防治（一） 控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：靶目标值如下： 空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（11

7、0mg/dl110mg/dl） 餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%16糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二） 应用应用ACEI或或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：用药目的： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展17选用选用ACEIACEI药物的原则药物的原则 对肾脏组织渗透力强对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强 能够双通道排泄能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积肾功

8、能不全时药物不易蓄积18糖尿病肾病的防治（三）糖尿病肾病的防治（三） 控制高血压控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下： 无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg19选用降压药物的注意事项：选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药选用长效降压药 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）AT1RA

9、AT1RA, ,多种降多种降 压药常规剂量配伍压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响20降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA * *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上

10、述代谢无影响?21糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四） 控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 单位：单位：mmol/Lmmol/L 22高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者高胆固醇血症

11、为主者 选用羟甲基选用羟甲基 戊二酰辅酶戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维选用纤维 酸衍生物酸衍生物23糖尿病肾病的防治（五）糖尿病肾病的防治（五） 低蛋白饮食低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d + g/kg/d + 开同开同 热量均需

12、达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d24糖尿病肾病的防治（六）糖尿病肾病的防治（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下：替代治疗开始要早，指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCr CCr15152020ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差替代治疗效果较非糖尿病肾病差25（附）合理应用合理应用ACEIACEI类药物类药物26合理应用ACEI药物（一）（一）从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意SCr 265mol/L

13、(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)27合理应用ACEI药物（二）（二） 肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCr SCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 - -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期

14、疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血285 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI时间（年）时间（年）降血压在延缓肾损害降血压在延缓肾损害进展上效果的比较进展上效果的比较29ACEIACEI与非与非ACEIACEI药物治疗药物治疗对肾功能的影响对肾功能的影响Mann et al. Nephron 1990, 56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)时间（月）时间（月）ACEI 治疗治疗非非ACEI治疗治疗n=8030合理应用ACEI药物（三）（三）肾功能不全病人用药初可

15、能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCr SCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况：升高的两种情况： 最初最初2 2月月SCrSCr升高升高3030 最初最初2 2月月SCrSCr持续持续升高升高3030 或或5050 - -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血31256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4

16、ABCWeeksCreatinine, mo/L(mg/dl)（A A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B B）肾肾 功能不全，但无功能不全，但无A A中所列的情况中所列的情况； （C C）肾功能正常，也无肾功能正常，也无A A中所列情况中所列情况不同情况患者应用不同情况患者应用ACEIACEI后可能的血肌酐变化后可能的血肌酐变化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-69332合理应用ACEI药物（四）（四） 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少33合理应用ACEI药物（五）（五） 肾缺血导致肾缺血导致 SCr异常增高