无创通气应用失败原因与对策

1、1 呼吸内科一病区呼吸内科一病区 杨杨 静静2014-10无创通气应用及应用失败无创通气应用及应用失败原因与对策原因与对策2无创通气的概念无创通气的概念 无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创正压通气无创负压通气 目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气3无创正压呼吸机结构模式图无创正压呼吸机结构模式图空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放4有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (一一) )有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方

2、便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制5有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (二二) )有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)6有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别( (三三) )有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有7无创人工通气的优点无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦（不适）3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保

3、留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机8NPPVNPPV临床应用临床应用 AECOPD 心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼吸衰竭 AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰） 支气管哮喘 ALI/ARDS 肺炎 外科手术后呼衰 拒绝插管者 睡眠呼吸暂停综合征 胸部外伤 无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸杂志20099无创通气的适应症(一) 轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg10无创通气的适应症(二) 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心

4、源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化11无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸12无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡睡13无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰

5、障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸可能性高误吸可能性高 极度紧张极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血学不稳定，消化道大出血/ /穿孔，穿孔，严重脑部疾病等）严重脑部疾病等） 严重的氧血症（严重的氧血症（PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg）/ /严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.20pH7.20） 面部创伤面部创伤/ /术后术后/ /畸形（正压通气）畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）胸腹部手

6、术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖严重肥胖不合作不合作 上气道阻塞上气道阻塞14无创呼吸机的操作原则无创呼吸机的操作原则循序渐进床旁监测充分交流15无创通气的应用程序无创通气的应用程序-准备阶段准备阶段具备的条件: 患者的评估：选择适应症.禁忌症 患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机 摆好体位:半卧位（30-45） 选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气16不同的面罩类型不同的面罩类型17无创通气的应用程序无创通气的应用程序-连接阶段连接阶段开机设置呼吸机模式S，T, S/T S/T, CPAP等。 初次上机压力必须从低水平开始。根据患者病情；如使用持续气道正压通气

7、（CPAP）模式，压力可从58 cmH2O开始，如使用压力支持通气加呼吸末正压(S/T) 模式，一般初始设定：吸气相压力为8-12 cmH2O，呼气相压力为4cmH2O，然后根据患者症状和动脉血气分析结果，逐渐增加上述压力到合适的治疗水平，使患者逐渐接受及配合。适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩） 18无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平) 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 关机（先调为待机模式）19无创呼吸机的模式无创呼吸机

8、的模式 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压：自主呼吸稳定的“更”轻症患者 BIPAP模式-自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 S:自主呼吸稳定的轻度患者 T: SIMV模式20常见缩略语常见缩略语 BiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。 EPAP 呼气气道正压 IPAP 吸气气道正压 RR 呼吸频率 I：E 吸

9、呼比MVleak：分钟漏气量Trigger：触发21S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。22T模式时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（% IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。23S / T模式：触发模式时间模式 在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。 但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个

10、最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。24CPAP模式 CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。25无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-IPAP-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快26无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-EPAP-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设4cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感27疗效判定疗效判定-有

11、效的指标有效的指标 呼吸困难减轻 呼吸频率及心率减慢 血压稳定 辅助呼吸肌动用消失或减少 可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰 SPO2及血气指标改善 呼气相完整（波形）28疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征 行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善 严重呕吐及严重上消化道出血 气道分泌物多/排痰困难 不合作 低血压 严重心律失常等循环异常表现29常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (一一):):不耐受不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp30常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (二

12、二):):同步差同步差 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。31常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (三三):):口咽干燥口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器32常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (四四):):罩压伤罩压伤主要在鼻梁部;用水胶体敷料可以减轻压力,同样可以减轻漏气

13、33常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (五五):):恐惧恐惧详细的疾病及呼吸机相关健康宣教获得患者的信任34常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (六六):):胃胀气胃胀气 以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！35常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (七七):):误吸误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气36常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (八八):):排痰排痰障碍障碍鼓励患者主动排痰必要时采用雾化吸入扣背，指导有效咳嗽37常见问题及解决方法常见问题及解决方法( (九九):):睡眠性睡眠性

14、上气道阻塞上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用较高的EPAP38无创通气过程中的监护无创通气过程中的监护 一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数：呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：血氧饱和度和血气分析：pHpH、PaOPaO2 2、氧和指数等、氧和指数等 不良反应：胃胀气、

15、误吸、罩压迫、口咽干燥、不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/ /恐惧、恐惧、睡眠性上气道阻塞等睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部其他：心电监护、胸部X X线等线等39开展开展NIPPVNIPPV的参考工作程序的参考工作程序 1. 合适的监护条件 2. 病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅） 3. 选择合适的连接器（罩或接口器等） 4. 选择呼吸机 5. 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高） 6. 开动和连接呼吸机 7. 开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12 cmH2O，呼气压4cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。40开展开展NIPPVNIPPV的参考工作程序的参考工作程序 8. 按照患者的耐受性逐渐增加