危险废物转移联单(样表)及填写说明

1、 附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第一联产生单位产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符

2、时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第一联副联产生单位产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电

3、话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 危险废物转移联

4、单 编号 第一部分：废物产生单位填写第二联移出地环保局产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输

5、起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第二联副联移出地环保局产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：

6、废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第三联运输单位产生单位_单位盖章 电话 通讯

7、地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实

8、以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第四联接受单位产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承

9、运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 危险废物转移联单 编号 第一部分：废物产生单位填写第五联接受地环保局产生单位_单位盖章 电话 通讯地址_ 邮编 运输单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 接受单位_ 电话 通讯地址_ 邮编 废

10、物名称_类别编号 数量 废物特性 形态_包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分_禁忌与应急措施 发运人 运达地_ 转移时间_年 月 日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第二承运人 运输日期_年 月 日车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点_运输人签字_第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号_接收人_接收日期_废物处置

11、方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字_单位盖章 日期 填写说明：1、 联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、 “类别编号”一栏应填写该废物所对应的危险废物名录中的废物类别编号；3、 “废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、 “形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、 “包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、 “主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、 “禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、 “发运人”一栏应填写废物移