吉林省环境保护大检查调查表——一般企事业单位

1、表1-1： （编 号）吉林省环境保护大检查调查表（一般企事业单位）单位名称： 行业类别： 建档单位： 建档时间： 吉林省环保厅制（2015）表1-2：吉林省环境保护大检查企事业单位信息表（一）基本情况单位名称组织机构代码证号网格化责任人法定代表人环保联系人联系方式固话手机地 址地理坐标中心经度 ° ' "中心纬度 ° ' "上年排污收费情况核定缴纳数额排污许可证情况发放时间有效期至实际缴纳数额发放单位锅炉台数及蒸吨 台 蒸吨其中生活锅炉数 台 蒸吨其中生产锅炉数 台 蒸吨其中备用锅炉数 台 蒸吨（二）建设项目环保执行情况建设项目名称项目性

2、质开工时间竣工时间环境影响评价试生产竣工验收备注有无批复审批部门是否通过试生产试生产时间是否通过验收验收时间（三）污染物排放及污染治理设施建设情况主要污染因子排放量排放浓度污染物排放执行标准处理工艺治理设施建设情况处理能力排放去向设计实际水气（四）固体废物及危险废物管理情况固体废物名称产生量综合利用量/年处置量/年贮存量/年危险废物名称主要有害成分产生量/年处置量/年贮存量/年是否办理转移联单（五）污染源自动监控设施情况监控点位类型安装位置安装时间验收时间设备型号监测因子运营方式运营单位（六）环境安全管理情况企业环境风险等级一般 较大 重大环境应急预案是否备案是 否备案单位备案文号事故废水受纳

3、水体及所属流域企业周边三公里范围内环境敏感点情况环境应急救援物资装备储备情况风险防控设施建设情况及防控等级应急池、围堰等风险防范设施容积，是否有容纳最大事故量的能力是 否是否保持日常清空是 否能否自流式收集泄漏物和废水是 否是否建设雨污切换阀门是 否是否建设总排口关闭设施是 否是否具有防止泄漏物、消防水流入排洪沟的措施 是 否事故状态下生产废水能否导入应急池是 否危险化学品使用及储存情况危险化学品名称年使用量最大储存量围堰容积是否达到临界量是 否尾矿库环境风险防控坝下是否建有尾矿渗滤液收集设施是 否尾矿渗滤液收集设施是否完整并维护良好是 否是否建有有“三防”措施是 否周边是否建设地下水监测井

4、是 否尾矿库环境风险防控情况下游10公里内有江、河、湖库 是 否 下游1公里内有危险废物储存、使用、运输场所 是 否下游3公里是否有居民聚集区 是 否（七）核技术应用类管理情况 辐射安全许可证号是否在有效期内是 否放射源（类别及数量） 类放射源 枚，类放射源 枚，类放射源 枚，类放射源 枚，类放射源 枚射线装置（类别及数量） 类射线装置 台，类射线装置 台，类射线装置 台非密封放射源使用场所（甲、乙、丙）等级。放射性废源（物）数量 个（公斤）是否有辐射电离辐射标志是 否屏蔽防护门、窗是 否安全联锁装置设置情况是 否是否配备个人防护用品是 否辐射工作人员是否佩戴个人剂量计是 否辐射安全培训率 %“三同时”制度执行情况环评 验收安全和防护状况年度评估报告是 否（八）存在的环境问题及提出的整改要求存在的环境问题提出的整改要求负责人（签字）： 填表人： 填表日期： 年 月 日11（九）主要设备、原辅材料、主要产品主要原辅材料一览表序号名