强直性脊柱炎诊治进展

1、强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis) 慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病 主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节 可伴发关节外表现 严重者发生脊柱畸形和关节强直 误诊率和漏诊率高！第1页/共33页第2页/共33页第3页/共33页第4页/共33页流行病学 患病率 我国 0.3% 高！ （ RA 0.36% ） 发病年龄 40岁以前发病 高峰2030岁 男女比例 10：1第5页/共33页病理 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与RA滑膜

2、炎有不同！）第6页/共33页病因 病因未明 已证实AS发病与HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向 但是：约80% HLA-B27（+）不发病 约10%AS患者HLA-B27（-）第7页/共33页临床表现 起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症第8页/共33页 外周关节症状 1.非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等2.除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎第9页/共33页关节外表现 1.全身症状：不

3、严重2.急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%33%，常单侧发病3.心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等第10页/共33页4. 肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状第11页/共33页体征 1.骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验2.附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛3.脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等第12页/共33页实验

4、室检查 1.X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。 X线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直直级级完全性关节强直完全性关节强直第13页/共33页第14页/共33页第15页/共33页第16页/共33页2. CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。3.MRI：易出现假阳性，未常规使用。4.CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术5

5、. 血沉增快、CRP增高、轻度贫血、 RF阴性、 90% HLA-B27阳性等第17页/共33页诊断 一般采用1966年纽约标准 症状体征：1. 腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限 2. 腰背痛史 3. 第4肋间隙测量胸廓活动 度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前第18页/共33页 诊断标准 肯定 AS：1. 双侧34级骶髂关节炎加1项 以上临床表现 2. 单侧34级或双侧2级骶髂关 节炎加第1项或第2+3项表现 可能AS：双侧34级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者第19页/共33页鉴别诊断 类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛第20页/共33页 AS RA男

6、女比例男女比例10：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎X线线不对称，骨强不对称，骨强直，骶髂关节直，骶髂关节炎炎对称性，侵蚀对称性，侵蚀性关节炎性关节炎第21页/共33页治疗治疗目标： 缺乏根治办法1. 控制炎症，缓解症状2. 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置3. 避免治疗所致副作用 治疗方法： 非药物治疗 药物治疗 生物制剂 外科治疗第22页/共33页非药物治疗 卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势 医疗体育：强调运动的重要性

7、维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 肢体运动 理疗第23页/共33页药物治疗1.非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程常用NSAID 特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆 倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等第24页/共33页2. 慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。柳氮磺胺吡啶（SASP） 作用机制不清 用量：逐渐加量至1.0g Bid维持23年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等第25页/共33页 MTX 用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副

8、作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等 中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制第26页/共33页3.肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程 不常规使用 重症可中小剂量使用4.沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：50mg/d逐渐加至200mg/d维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等 第27页/共33页生物制剂 Infliximab （抗肿瘤坏死因子） 用量：35mg/Kg iv. 4周1次 共36次 主要副作用：感染、严重过敏反应等 Entanercept （重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）