心力衰竭辅助检查

1、心力衰竭辅助检查心力衰竭辅助检查辅助检查辅助检查 BNPBNP 胸片 心电图 超声心动 核素 血流动力学 心肌活检利钠肽利钠肽 是心肌细胞产生的一种神经激素，其主要功能是增加尿/钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP有三种，分别是ANP、BNP、CNP。 B型脑利钠肽BNP（brain natriuretic peptide）BNP: BNP: 心衰定量标志物心衰定量标志物促进排尿利钠促进排尿利钠抑制抑制RAAANPBNP =CNP体积体积 压力压力 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍+右室功能障碍右室功能障碍

2、降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗 (降低血压降低血压)u 抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿u 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛u 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系统心血管系统保护作用保护作用作用机制作用机制BNPBNP的作用机制和代谢失活的作用机制和代谢失活Pre-Pro-BNP1-13426-氨基氨基信号序信号序列列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟分钟 室壁张力增加室

3、壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟分钟NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌BNP BNP 与与 NTproBNP NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)2260-120清除清除 主要主要中性内肽酶中性内肽酶肾脏肾脏 清除受体清除受体NPR-C肾脏肾脏 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即时检测床旁即时检测有有有有与与 GFR相关性相关性轻微轻微严重严重生物活性生物活性有有没有没有检测范围检测范围 (pg/ml)0-5,0000-35,000心血管疾病心血管疾病 心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS）

4、高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化非心血管疾病非心血管疾病影响影响BNP的病理因素的病理因素在心衰中的应用u 根据根据BNPBNP的升高程度来判断有无心的升高程度来判断有无心力衰竭。力衰竭。u 与非心源性呼吸困难鉴别诊断与非心源性呼吸困难鉴别诊断u 判断预后判断预后u 指导治疗指导治疗20102010年急性心力衰竭诊断和治疗指南年急性心力衰竭诊断和治疗指南脑钠肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000

5、pg/ml排除心衰诊断不确定考虑心衰体格检查胸片心电图体格检查胸片心电图血浆血浆BNP水平水平原有右室功能障碍的肺原有右室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞部疾病：如肺癌、肺栓塞或或COPDBNP100400pg/ml心衰心衰 可能性可能性25心衰可能性心衰可能性75心衰心衰 可能性可能性2心衰心衰 可能性可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有有无无病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊 国际国际 NT-proBNP 协助数据协助数据 (急性情况急性情况):83%55%92%73%85%1800所有所有 75 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总计总

6、计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg所有所有 50 岁岁 (n=183)精确度精确度阴性阴性预测预测值值阳性阳性预测预测值值特异性特异性敏感性敏感性合适界值合适界值年龄分层年龄分层Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集

7、, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查NTproBNP450pg/mL - 病人病人 900pg/mL - 病人病人 50-75 岁岁1800pg/mL 病人病人 75岁岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005BNPBNP的临床应用注意事项（一）的临床应用注意事项（一） 受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 对于无症状心衰患者并不敏感 并不

8、能代替传统的用来评价左室结构或功能 异常程度的检查（如心超） BNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰） 临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门 的研究数据 以BNP药物治疗时，为避免药物影响， NT-pro-BNP检查更为合理 较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断， 但极高水平BNP值的意义不清楚（）BNPBNP的临床应用注意事项（二）的临床应用注意事项（二）需临床合理诠释需临床合理诠释 17研究数据显示：浓度与心衰分级的关系研究数据显示：浓度与心衰分级的关系Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值浓度中位值浓度 (pg/ml)NYHA（纽约心脏协会）纽约心脏协会

9、） 心衰分级心衰分级271762453781747 数据来数据来自自2001年年12月评月评测报告测报告proBNP proBNP 临床应用临床应用 正常人BNP与NTproBNP的比值为1，但在心脏受损时，两者血浆浓度均明显升高，且NTproBNP比BNP升高更明显，两者比值增大，两者的浓度呈高度相关。 NTproBNP对心力衰竭的诊断、治疗、危险分层、预后提供了很大价值，相对于BNP相比没有明显差别，但因其具有的高稳定性、长半衰期及检验结果的高度一致性特点，更方便于临床应用。与非心源性呼吸困难相鉴别与非心源性呼吸困难相鉴别呼吸困难是一种常见的急症。早期诊断呼吸困难的病因，及早、准确的治疗呼

10、吸困难，对提高生存率非常重要。BNP的检测使我们能够对原发性肺病导致的急性呼吸困难与心力衰竭导致的急性呼吸困难相鉴别。判断预后 很多临床研究已经证实，心力衰竭患者血浆BNP浓度升高与不良预后相关 BNP的水平越高，心衰的程度则越重，短期及长期死亡率则越高。X X 线检查线检查心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病判断心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病判断 心胸比例 心脏大小 肺淤血程度 左心衰的严重程度。 慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚，或有少量胸腔积液； 右心衰者继发于左心衰者，X 检查显示心脏向两侧扩大。 单纯右心衰者，可见右房及右室扩大，肺野清晰心电图心电图 基础病变： 心房、心室

11、肥大，心律失常，心肌梗死。超声心动超声心动 收缩功能：正常LVEF50%;心衰LVEF 1.2) 诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构 估测肺动脉压 为评价治疗效果提供客观指标 运动耐量和运动峰耗量测定运动耐量和运动峰耗量测定 运动耐量试验能在一定程度内反映心脏储备功能。 正常值：运动做功量610METs 运动时LVET 增高5%，运动时最大氧耗量20ml/(min/kg)，AT14ml/(min/kg)放射性核素与磁共振显像放射性核素与磁共振显像(MRI)(MRI)检查检查 核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期

12、容积和射血分数。 通过记录放射活性-时间曲线，可计算出左室的最大充盈速度和充盈分数以评估左室舒张功 MRI 能更精确地计算收缩末期容积、舒张末期容积、心搏量和射血分数。 MRI 对右室心肌的分辨率也较高，故能提供右室的上述参数。创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查 应用漂浮导管可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(C)。 PCWP 可反映左室舒张末期压。PCWP 正常值为0.81.6kPa(612mmHg) PCWP 升高程度与肺淤血呈正相关: 当PCWP2.4kPa(18mmHg)时即出现肺淤血； 3.3kPa(25mmHg)时，有重度肺淤血； 4kPa(30mmHg)时