关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告

1、关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告 根据xx市财政局开展党的群众路线教育实践活动征求意见及调研工作方案（营财群组办发【20*】11号）要求，为进一步规范城镇职工基本医疗保险，结合财政职能和所分管工作，我们组织相关人员对市本级20*年至20*年城镇职工医疗保险情况进行了调研，现将情况汇报如下： 一、政策沿革 我市城镇职工基本医疗保险于2001年9月启动，经过13年的运行，基本建成了以基本医疗保险为主，商业补充医疗保险、公务员医疗补助为辅的多层次医疗保障体系。 （一）保障对象 1、城镇职工基本医疗保险保障范围主要是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇各类所有制企业及其职工；中

2、、省直及外地驻营各级机关、企事业单位及其职工；本市城镇户口的失业人员、个体工商户及从业人员、自由职业者。 参加职工医保的同时，要参加商业补充医疗保险。国家公务员、全额拨款事业单位职工享受公务员补助待遇。 （二）保障内容和待遇水平 城镇职工基本医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的保障模式。统筹基金共济使用，支付参保人员住院、门诊特殊病和慢性病费用；个人帐户基金没有共济性，用于支付普通门诊、购药和其它应由个人负担的费用。截至目前统筹基金年度内最高支付限额6万元，超出部分由商业补充医疗保险支付，最高支付限额20万元。2013年，我市城镇职工基本医疗保险政策范围内的住院报销比例达到78%，高于省政府

3、75%的考核指标。 （三）基金筹集方式和筹资标准 城镇职工基本医疗保险筹资方式是单位和个人共同缴费，以收定支、收支平衡、略有结余。 一是各类用人单位按上月单位工资总额的7%，职工个人按上年度月平均工资的2%缴纳医疗保险费，退休人员不缴费，享受社会统筹和个人帐户相结合的医疗待遇；二是经认定的困难企业可以按单位工资总额的4.5%缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，不建立个人帐户；三是灵活就业人员按照上年市社平工资的4.5%缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，未退休时不建立个人帐户；四是享受公务员医疗补助的机关事业单位，按上月单位工资总额4%的比例缴纳公务员医疗补助基金；五是所有参保人员必须同时参加

4、商业补充医疗保险，2014年度市本级商业补充医疗保险费为80元。 （四）医疗保险统筹层次 我市城镇基本医疗保险启动之初，实行市与市（县）区两级统筹，全市共有7个统筹地区。各市（县）区按照市政府确定的医疗保险政策框架，制定本辖区实施办法。2008年9月，市内站前、西市两区医疗保险整体上划到市本级管理，全市统筹地区由7个减少到5个。 2011年6月，按照省政府要求，为提高管理服务效率和待遇水平，消除全市区域之间医保待遇差距，我市出台了xx市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案，推进医疗保险市级统筹。到2012年底，基本做到了医疗保险参保政策、医保待遇、经办模式和信息系统“四个统一”。参保人员可自由在市

5、内跨区域住院治疗、普通门诊就医、药店购药，并且可以刷医保卡即时结算。 （五）医疗服务和医保监管 医疗保险服务主要由定点医院、定点社区卫生服务机构、定点零售药店提供，定点医疗服务机构由人社部门确定。到目前，市本级定点医疗服务机构共有292家，其中定点医院43家，定点社区卫生服务机构67家，定点药店182家，医保经办机构与定点医疗服务机构签订协议，依据协议对其医疗服务行为进行监管。 （六）医保统筹基金支付方式 医保统筹基金支出主要有6个方面，分别是市内普通住院、异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊和门诊慢性病，其中市内普通住院支出占60%以上。 我市现行的医保结算办法是从2010年开始执行的。

6、市人社局、财政局、卫生局联合下发了xx市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法，对异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊费用，按政策规定的范围和比例据实结算；对门诊慢性病给予定额补助；对市内普通住院采用“总额预付、双定控制结合单病种付费”的结算办法，其主要特点是给定点医院设定住院人次定额和次均费用定额。 设定人次定额，主要目的是控制医院低标准收治住院、挂床住院等行为，防止把本应门诊治疗的患者转成住院治疗，不合理使用甚至套取医保统筹基金。 设定次均费用定额，主要目的是控制医院过度用药、过度检查、过度医疗等行为，防止医院无限制花费医保统筹基金，浪费统筹基金的同时也加重患者负担。 在实际执行过程中，由于

7、定点医院追求利润最大化与医保资金管理注重社会效益目标不同，加之各种深层次原因，导致住院人次和次均费用经常超过额定标准，比如市中心医院已累计形成单方挂账6518万元，盈亏不实。对于医院超标准费用，如无合理理由，医保中心年终结算时不予返还。 二、运行情况 （一）参保人数 市本级城镇职工基本医疗保险参保人数为：2011年299010人、2012年308848人、2013年315804人；2012年比2011年增长3.3%、2013年比2012年增长2.3%。其中在职职工参保人数为：2011年192394人、2012年187061人、2013年186821人；2012年比2011年增长-2.8%、20

8、13年比2012年增长-0.1%；退休人员参保人数为：2011年106616人、2012年121784人、2013年128983人；2012年比2011年增长14.2%、2013年比2012年增长5.9%。市本级医疗保险收入连续多年超额完成省政府扩面任务，重点群体的医疗保障问题得到妥善解决，特别是困难单位退休人员全部纳入保障范围。 （二）基金收支结余情况 1、市本级城镇职工基本医疗保险收入为：2011年43150万元、2012年50143万元、2013年52589万元；2012年比2011年增长16.2%、2013年比2012年增长4.9%。其中：医疗保险费收入为：2011年42223万元、2

9、012年49791万元、2013年51969万元；2012年比2011年增长17.9%、2013年比2012年增长4.4%。 2、市本级基本医疗保险支出为。2011年38820万元、2012年46163万元、2013年58989万元；2012年比2011年增长18.9%、2013年比2012年增长27.8%。 3、市本级基金年末滚存结余为。2011年44634万元、2012年44134万元、2013年37734万元；2012年比2011年增长-1%、2013年比2012年增长-14.5%。 三、主要问题 从2012年开始，市本级职工医保基金出现了当期亏损500万元，2013年缺口进一步加大至6

10、400万元。造成亏损的原因是多方面的，主要有以下几个因素： 1、人口老龄化造成参保人员结构改变，供养比连年下降。2011年到2013年，市本级参保人员从299101人增加到315804人，净增16703人，但是在职缴费人员从192349人下降到到186821人，下降5528人；而退休人员从2011年106616人增加到2013年的128983人增加了22367人。供养比从1.81：1下降到1.45：1，远低于全市2.06：1的平均水平。人口老龄化的加剧，不仅使基金增收困难，而且导致支出持续快速增加。 2、医保统筹基金收入缺乏新的增长点。从近三年统筹基金收入情况看，总体呈递增态势，年均增幅逐年下

11、滑。除了清理企业陈欠保费和机关事业补发工资等特殊情况外，统筹基金增收的主要来源是新增扩面和社平工资调整。与此同时，退休人员总量增加以及连续十年提高养老金标准，持续加大了统筹基金划入个人帐户基金的份额。2011年到2013年，市本级划入个人帐户基金由9257万元增长到13492万元，划入比例由35%增长到43%。 3、按照省政府和省人社厅的要求，提高医保待遇，压缩基金滚存结余。从2010年到2012年，我市多次大幅度提高了医保待遇，包括提高统筹基金最高支付限额、提高住院报销比例、增加特慢病种类、降低住院门槛费等。这些措施在惠民的同时，也激发了参保人员的医疗需求，增加了统筹基金的刚性支出。 4、医

12、疗费用持续上涨，享受待遇人数大幅增加。2011年到2013年，市本级普通住院从38952人次增加到48776人次，增长25%；次均统筹支出从3636元增加到4504元，增长24%。另外，门诊特殊病、门诊慢性病，转外就医、异地急诊、异地安置的人数、发病率每年都有1030%的增幅。 5、定点医疗机构由2011年的35家增加到2013年的80家，一方面鼓励了民营资本投资医疗事业，另一方面由于个别民营医院为了追求利益最大化，大处方、违规住院问题时有发生。对定点医疗机构监管问题需要我们认真对待。 四、措施和建议 为了保证基金尽快回归到“收支平衡”的健康轨道，确保2014年度基金缺口有较大幅度减少，需要从

13、增收节支两个方面采取措施。 （一）多措并举，全面加强基金征收 1、适时制定和落实参保缴费政策。一是适应人口流动性和加快人才集聚的需要，放开参保户籍限制，允许外埠户籍人员参加城镇职工基本医疗保险。其中，与企业签订劳动合同的，可参加单位职工医疗保险；未有劳动合同、但能提供有效居住证明的，可参加灵活就业人员医疗保险。二是适时执行单位人员退休时医保缴费年限的规定。据测算，上述两项政策每年可增加统筹基金收入260万元。 2、加强对重点领域参保单位的缴费稽核。把中省直等养老保险关系在上级、医保关系在本地的单位、单独参加医保的单位、按最低缴费标准缴费的单位作为重中之重，实地稽核率要超过50%。 3、积极清理历史欠费。把清理资产抵押企业欠费做为重点，与经信委、国土、财政等部门形成有效的工作配合模式，确保企业资产变现时按序列偿还欠费。 （二）创新监管方式，加强对定点医疗服务机构的管理。 一是在加强和完善原来的实地监督、视频监控的基础上，开发数据监控软件。利用升级后的人力资源社会保障计算机管理系统，对海量的就医、购药数据进行实时的筛查和监控，锁定可疑对象进行重点监管，提高医保监管的时效性和针对性。二是与卫生部门配