癫痫药物治疗的新趋势

1、精选课件1癫痫药物治疗的新趋势癫痫药物治疗的新趋势 李雪梅李雪梅潍坊医学院附属医院神经内科潍坊医学院附属医院神经内科精选课件2药物药物: 依然是癫痫治疗的主要手段依然是癫痫治疗的主要手段l 抗癫痫药物治疗：新药在临床使用逐渐增多抗癫痫药物治疗：新药在临床使用逐渐增多l 精神心理学干预精神心理学干预l 外科治疗：迷走神经刺激术外科治疗：迷走神经刺激术l 生酮饮食生酮饮食NICE clinical guideline 137.National Institute for Health and Clinical Excellence.2012;1-115.精选课件3癫痫治疗癫痫治疗: 不容乐观的的现

2、状不容乐观的的现状F全球5000万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1F中国800-900万癫痫患者，约2/3没有得到正确治疗2F造成沉重的社会和经济负担F少有针对癫痫病人的完整防治计划F许多病人对自身疾病缺乏正确的认识1F特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1 儿童、妇女、老年患者1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China

3、, April 10,2002, Vol 82,No.7精选课件4癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构International League Against Epilepsy (ILAE) 目前为止共有83个会员国 主要作用u鼓励癫痫的学术研究，提高癫痫的诊治u致力于对癫痫专业人士的教育和培训u提倡对癫痫患者的社会支持和关爱精选课件5癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构International Bureau of Epilepsy (IBE) 到目前为止一共有75个会员国 主要作用u提高癫痫病人生活质量u提高公众对癫痫的认识和关注u对癫痫患者提供社会支持u鼓励和培养

4、癫痫患者独立生活的能力u对相关病人的社会研究提供支持1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Svein I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 精选课件61997年 “全球抗癫痫运动”，旨在全球改善对癫痫的认识、治疗、服务与预防。2005年“国际癫痫日”，每年2月第二个星期一。 2006年“国际癫痫关爱日” ，每年6月28日。 1,Martin J.Brodie, Hanneke M.de Boer, Sve

5、in I.JohannessenEruopean , European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 癫痫国际组织的相关活动癫痫国际组织的相关活动精选课件7癫痫临床诊治过程癫痫临床诊治过程The Process of Clinical Inference试验证据试验证据Experimental Evidence专家意见专家意见Expert Opinion行动行动Action个人经验个人经验 Personal Experience在某些临床领域缺乏在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见试验数据时专家意见

6、是一个很好的补充是一个很好的补充Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking 精选课件8癫痫治疗指南意见的优缺点癫痫治疗指南意见的优缺点F优点优点 治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs)结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性F不足不足 滞后性；试验设计不能完全代表临床实际情况精选课件9癫痫治疗专家共识的优缺点癫痫治疗专家共识的优缺点综合癫痫领域顶尖专家的意见，达成对癫痫治疗的共识 形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查 优点

7、：及时，贴近临床实际 缺点：有时会带有专家的一些偏见 人数带有一定的局限性 如何克服缺点：尽量选择不记名式的问卷调查样本尽量大（考虑地域性）问卷设计尽量客观，对结果进行客观统计学分析Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.精选课件10癫痫治疗的新进展癫痫治疗的新进展过去十余年较大的进展 癫痫诊断新仪器设备的问世, 如VEEG 抗癫痫新药在临床越来越多的使用 癫痫外科定位及术前评估的

8、完善和手术治疗 生酮饮食Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50. 精选课件11内容内容精选课件12癫痫药物的发展历史癫痫药物的发展历史 1937年年1857年年1857溴化物1912巴比妥类1967年年1987年年1938苯妥英钠1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平 1967丙戊酸* 广谱AED开创了新纪元 第一种以作用机制为基础的AED 不良反应较之前AED轻新型A

9、EDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）精选课件13常用抗癫痫药物分类常用抗癫痫药物分类卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠苯巴比妥乙琥胺托吡酯奥卡西平左乙拉西坦拉莫三嗪唑尼沙胺传统传统”老老”药药 VS “新新”型药物型药物普瑞巴林卡巴喷丁非氨酯氨

10、已烯酸塞加宾等精选课件14癫痫药物治疗的癫痫药物治疗的指征指征12应尽可能依据癫痫综合征类型选择抗癫痫药物应尽可能依据癫痫综合征类型选择抗癫痫药物，如果诊断，如果诊断不明确根据癫痫发作类型做出决定。不明确根据癫痫发作类型做出决定。当癫痫诊断明确时应开始抗癫痫药治疗，除非一些特当癫痫诊断明确时应开始抗癫痫药治疗，除非一些特殊情况需与患者或监护人进行讨论并达成一致。殊情况需与患者或监护人进行讨论并达成一致。中国抗癫痫协会.中国癫痫诊疗指南.2015中国抗癫痫协会2015版中国癫痫诊疗指南指出：精选课件15FAEDsAEDs应在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作性应在癫痫的诊断明确之后开始使用，如

11、果发作性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。2. 2. 根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始无诱因发作之后才应该开始AEDsAEDs治疗。治疗。 癫痫药物治疗的传统癫痫药物治疗的传统指

12、征指征精选课件16 2.但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗：并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始AEDs治疗。部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗 癫痫药物治疗的传统癫痫药物治疗的传统指征指征精选课件172.但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗：虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫

13、综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始AEDs治疗。患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗 癫痫药物治疗的传统癫痫药物治疗的传统指征指征精选课件183. 有部分患者虽然有两次以上发作，但发作间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长，对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难，而且可能导致患者依从性不好，所以在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。4.有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可

14、能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始AEDs治疗。 癫痫药物治疗的传统癫痫药物治疗的传统指征指征精选课件19选用AEDs需综合考虑的因素个体化治疗个体化治疗根据发作类型和综合征分类选择药物根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则是癫痫治疗的基本原则达到治疗达到治疗剂量的时剂量的时间间禁忌症禁忌症副作用副作用服药次数服药次数及恰当剂及恰当剂型型特殊人群特殊人群药物相互药物相互作用作用药物来源药物来源及费用及费用中国抗癫痫协会.中国癫痫诊疗指南.2015精选课件20起始单药治疗起始单药治疗 特发性全面性癫痫的治疗步骤特发性全面性癫痫的治疗步骤 症状性部分性

15、癫痫的治疗步骤症状性部分性癫痫的治疗步骤2011中国抗癫痫药物应用专家共识：首次治疗（步骤一）100专家选择单药中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.中华神经科杂志. 2011;44(1):56-65精选课件21传统选药方法传统选药方法癫痫综合征类型癫痫综合征类型首选首选*用药用药次选用药次选用药部分性发作或部分性发作或部分性继发全身性部分性继发全身性 CBZ（PHT） VPA、PB全身强直全身强直-阵挛性发作阵挛性发作 VPA*（PHT） CBZ、PB全身强直性发作全身强直性发作 CBZPHT、PB、VPA全身肌阵挛性发作全身肌阵挛性发作 VPA* 氯硝西泮氯硝西泮典型失神、肌阵挛发作典型

16、失神、肌阵挛发作 乙琥胺、乙琥胺、 VPA* 氯硝西泮氯硝西泮非典型失神发作非典型失神发作乙琥胺乙琥胺氯硝西泮或氯硝西泮或VPA*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）精选课件22内容内容精选课件23对癫痫与发作类型的认识在发生变化对癫痫与发作类型的认识在发生变化癫痫持续状态、脑外伤、卒中-类型-严重程度-部位原发性损伤(在受到损害之时)-脑膜损害-血管损害-神经元坏死(急性)-轴突损伤患者相关因素-基因背景-年龄-

17、性别-酒精，药物滥用-其他疾病&治疗方式-急性治疗继发性损伤(受损伤之后的小时-天-周-月)-水肿-电解质紊乱-兴奋毒性-低氧，局部缺血-微血栓-炎症迂回重组迂回重组-神经元坏死(延迟)-神经胶质细胞死亡-神经再生-胶质细胞再生-轴突损伤-可塑性(轴突、树突细胞)-血管新生潜伏期潜伏期(癫痫发生癫痫发生)癫痫癫痫药物难治性癫痫药物难治性癫痫复发复发发作控制良好发作控制良好病情无发展病情无发展行为与认知的恶行为与认知的恶化化情感障碍情感障碍记忆缺陷记忆缺陷感觉运动障碍感觉运动障碍Pitknen A, et al. Epilepsia. 2007;48(suppl2):13-20.精选课件

18、24全身性癫痫可表现为部分性发作的特征全身性癫痫可表现为部分性发作的特征在20例全面性癫痫患者中： EEG表现表现：7例（35%）为局灶性发作间期痫样放电；6例（30%）有短暂性颞叶慢波 临床体征临床体征：7例（35%）表现为局灶性癫痫发作Leutmezer F,etal. Epilepsy research. 2002;50(2002):293-300.精选课件25青少年肌阵挛性癫痫青少年肌阵挛性癫痫EEGEEG为局灶性发作为局灶性发作266例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，92例患者表现为局灶性脑电图异常Jayalakshmi SS,et al. Acta Neurol Scand.

19、2010;122:115-23.青少年肌阵挛性癫痫患者脑电图显示出非对称性的左侧（A）和右侧（B）额叶尖波活动精选课件26成年患者失神发作间期可出现局灶性成年患者失神发作间期可出现局灶性EEGEEG 55例被诊断为失神发作的患者中，34%的患者可观察到局灶性改变Matur Z, et al. Seizure 2009;18:352-8. 3Hz的棘慢波放电额颞区中等振幅的持续慢波精选课件27传统传统AEDsAEDs与新型与新型AEDsAEDs的认识更加深入的认识更加深入1 Kwan P, et al. N Engl Med. 2000; 342(5):314-315 . 2.Payakacha

20、t et al. Journal of Managed Care Pharmacy.2006;12(1):55-60. 0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年内癫痫无发作的比例传统 AED(n=289)新型AED(n=134)单药治疗的癫痫患者1 P=NS67%69%传统抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠仍旧是新诊断癫痫患者的首选单药治疗药物2除非新药在疗效、成本效益和生活质量上能显示出其优越性，否则他们仍将作为二线用药2精选课件28KOMETKOMET研究研究: :丙戊酸钠缓释剂无发作率高于丙戊酸钠缓释剂无发作率高于LEVLEVEAD (95% CI):-5.4 (-

21、12.7 to 1.9)EAD (95% CI):-5.7 (-13.4 to 1.9)EAD (95% CI):-7.5 (-16.4 to 1.3)EAD (95% CI):-7.2 (-16.5 to 2.1)Trinka E, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:1138-47.所有患者全面性发作患者LEV（n=226）VPA-ER（n=232）在所有患者和全面性发作患者中，6和12个月估计的无癫痫发作率：VPA-ER高于LEVEAD, 估计的绝对差异6个月12个月6个月12个月患者比例(%)10090807060504030201

22、00LEV(n=325)VPA-ER(n=323)精选课件29传统选药面临的挑战传统选药面临的挑战传统选药治疗的理念治疗的理念在发生变化在发生变化医生的实践医生的实践在挑战这种在挑战这种观点观点对癫痫与发作对癫痫与发作类型的认识在类型的认识在发生变化发生变化 对抗癫痫药物对抗癫痫药物有了新的认识有了新的认识实践在挑战传实践在挑战传统的药物选择统的药物选择原则原则精选课件30内容内容精选课件31癫痫治疗的各国指南癫痫治疗的各国指南FILAE 2001年年FUSA AAN (American Academy of Neurology) AES( American Epilepsy Society)

23、uEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy(May 2004)uEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy (May.2004)FUK NICE( National Institute for Clinical Excellence)u Newer drugs for epilepsy in adults; Ma

24、r . 2004 u Newer drugs for epilepsy in children Mar . 2004 FEUROPEAN EUCARE( European Concerted Action and Research in Epilepsy) uEuropean White Paper on Epilepsy（Epilepsia, 44(Suppl.6):1,2003)精选课件32各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势AAN&AES Guideline( Neurology 2004;62;1252-1260; Neurology 2004;62;1261-1273)研究人

25、员F 专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在在AEDsAEDs药代动力学方面有经验的药物学医师药代动力学方面有经验的药物学医师F 如果成员曾经是某如果成员曾经是某AEDAED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AEDAED进行进行评价评价F 每种每种AEDAED资料由资料由3 3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进

26、行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定精选课件33资料来源资料来源 MEDLINEMEDLINE、Current Contents Current Contents 、CochraneCochrane 1990s1990s以来，以来， FDAFDA已批准已批准8 8种新型抗癫痫药（托吡酯种新型抗癫痫药（托吡酯TPM TPM 、加巴喷丁、加巴喷丁GBP GBP 、奥卡西平、奥卡西平OXC OXC 、拉莫三嗪、拉莫三嗪LTG LTG 、左乙拉西坦、左乙拉西坦LEV LEV 、替加宾、替加宾TGB TGB 、唑尼沙胺、唑尼沙胺ZNS ZNS

27、） 在在1987-20031987-2003年之间完成的临床试验，系统评价了它年之间完成的临床试验，系统评价了它们临床应用的安全性、耐受性和疗效们临床应用的安全性、耐受性和疗效精选课件34AANAAN推荐的文献分级定义推荐的文献分级定义级级在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采用盲法。有如下要求：用盲法。有如下要求：a a、主要结局明确；主要结局明确；b b、纳入、纳入/ /排除标准明确；排除标准明确；c c、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；d d

28、、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别 无统计学意义无统计学意义。级级在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用盲法，满足上述盲法，满足上述a-da-d标准中的标准中的3 3个个级级在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。级级非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见精选课件3

29、5AANAAN推荐的分级水平定义推荐的分级水平定义A A级级在特定人群的即定情况下，明确为有效、无效或有害。在特定人群的即定情况下，明确为有效、无效或有害。需要至少需要至少1 1篇有说服力的篇有说服力的级文献，或级文献，或2 2篇一致的有说服力的篇一致的有说服力的级文献。级文献。B B级级在特定人群的即定情况下，很可能为有效、无效或有害。在特定人群的即定情况下，很可能为有效、无效或有害。需要至少需要至少1 1篇有说服力的篇有说服力的级文献，或级文献，或3 3篇一致的篇一致的级文献级文献C C级级在具体人群的即定情况下，可能为有效、无效或有害。在具体人群的即定情况下，可能为有效、无效或有害。需要

30、至少需要至少2 2篇一致的有说服力的篇一致的有说服力的级文献级文献D D级级资料不充分或有争议。目前的认识、试验、预测指标未被证实。资料不充分或有争议。目前的认识、试验、预测指标未被证实。精选课件36药物文献数拉莫三嗪拉莫三嗪433433托吡酯托吡酯244244奥卡西平奥卡西平212212加巴喷丁加巴喷丁240240唑尼沙胺唑尼沙胺146146左乙拉西坦左乙拉西坦1717替加宾替加宾177177精选课件37AANAAN指南指南新型新型AEDAED用于新诊断癫痫的推荐用于新诊断癫痫的推荐药物药物单药治疗新诊断部分性单药治疗新诊断部分性 和混合性癫痫患者和混合性癫痫患者单药治疗新诊断的失神单药治疗

31、新诊断的失神患者患者加巴喷丁加巴喷丁YesYesa aNoNo拉莫三嗪拉莫三嗪YesYesa a YesYesa a托吡酯托吡酯YesYesa aNoNo替加宾替加宾NoNoNoNo奥卡西平奥卡西平YesYesNoNo左乙拉西坦左乙拉西坦NoNoNoNo唑尼沙胺唑尼沙胺NoNoNoNoA A 此适应证没被美国此适应证没被美国 FDAFDA批准批准精选课件38AANAAN指南指南新型新型AEDAED用于难治性癫痫的推荐用于难治性癫痫的推荐药物药物添加治添加治疗成人疗成人部分性部分性癫痫癫痫 单药治单药治疗部分疗部分性癫痫性癫痫 特发性全特发性全面性癫痫面性癫痫症状性全症状性全面性面性癫痫癫痫儿童

32、部儿童部分性癫分性癫痫痫 加巴喷丁加巴喷丁YesYesNoNoNoNoNoNoYesYes拉莫三嗪拉莫三嗪YesYesYesYesNoNoYesYesYesYes托吡酯托吡酯YesYesYesYes a aYes(only Yes(only GTC)GTC)YesYesYesYes替加宾替加宾YesYesNoNoNoNoNoNoNoNo奥卡西平奥卡西平YesYesYesYesNoNoNoNoYesYes左乙拉西坦左乙拉西坦YesYesNoNoNoNoNoNoNoNo唑尼沙胺唑尼沙胺YesNoNoNoNo精选课件39各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势NICE (Issue Date : Mar

33、ch 2004)主要趋势：（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗u属于禁忌症范围u与患者正在服用的药物有相互作用（避孕药等）u明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗u患者处于准备生育期精选课件40NICE (Issue Date : March 2004)主要趋势主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗u先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失u权衡疗效与安全性，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势精选课

34、件41NICE (Issue Date : March 2004)主要趋势主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡FGet the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势精选课件42NICE (Issue Date : March 2004)主要趋势（四）个性化治疗（四）个性化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女：u尽量选择新药治疗u考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口

35、服避孕药的代谢）u致畸性u尽量避免使用丙戊酸 老年人：u药物的相互作用u对认知功能的损害各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势精选课件43EUCARE -European White Paper on Epilepsy( Produced by the Commission on European Affairs( CEA) of ILAE三大新趋势1 癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说。2 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡） 药物的剂量应首选单药治疗

36、（第一，二个药均应单药治疗） 各国指南的最新趋势各国指南的最新趋势精选课件44癫痫治疗的专家共识癫痫治疗的专家共识The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy，Epilepsy&Behavior 2,A1-A50(2001) 来自于美国20个州51个癫痫专家（包括小儿科，神经内科） 考虑的因素：根据地域，在癫痫领域的地位和著作综合考虑等 采取邮寄问卷的形式 问卷包含21个问题，808项治疗选择u特发性全面性癫痫u症状性部分性癫痫u症状性全面性癫痫u合并用药u特殊人群的治疗（妇女，老年人）u癫痫持续状态精选课件45

37、问卷样本 GTCAbsenceMyoclonicCBZ123 456 789123 456 789123 456 789PHT123 456 789123 456 789123 456 789PB123 456 789 123 456 789 123 456 789 LTG123 456 789123 456 789123 456 789VPA123 456 789123 456 789123 456 789一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自

38、己的治疗意见意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见.CBZ = carbamazepine, PHT = phenytoin, PB = phenobarbital, LTG = Lamictal (lamotrigine), VPA = valproic acid Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.精选课件46专家共识：问题评分设计专家共识：问题评分设计9 = 非常合适 : 处方选择 Rx of choice7-8 = 合适 : 一线 1st line Rx4-6 = 不确定 : 二线 2nd line R

39、x sometimes used2-3 = 一般不适合: 三线 3rd line1 = 特别不适合: 从来不用 never used*Data analysis utilized 95% confidence intervals (CI) and rating categories of first, second, or third line 精选课件47专家共识：数据分析专家共识：数据分析F88% (45/51) 专家作了反馈 平均年龄 = 50.8 岁; 40 男, 5 女FRating CategoriesFTreatment of Choice : 50% ranked the tr

40、eatment as “9”Treatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus95% CI calculated for each option Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.精选课件48单药单药第二次单药第二次单药合并两个合并两个AEDsAEDs继续换用其他继续换用其他AEDAED单药治疗单药治疗专家对特发性全面性癫痫的诊治意见专家对特发性全面性癫痫的诊治意见 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A

41、50.精选课件49专家对部分性癫痫的诊治意见专家对部分性癫痫的诊治意见单药单药第二次单药第二次单药2 AEDs继续换用其他继续换用其他AEDAED单药治疗单药治疗开始手术的评估开始手术的评估 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.精选课件50valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabi

42、negabapentinclonazepamfelbamateTreatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus123456789三线三线二线二线一线一线 Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.特发性全面性癫痫特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作全面性强直阵挛性发作精选课件51特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药F肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Exp

43、ert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).F失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 精选课件52 F复杂部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series

44、 Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件53症状性部分性发作一线用药F继发性全面发作继发性全面发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 丙戊酸丙戊酸 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件54症状性全面发作的一线用药症状性全

45、面发作的一线用药F全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 托吡酯托吡酯 F失神发作失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件55症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药F肌阵挛肌阵挛 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪F非典型失神发作非典型失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫

46、三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件56联合用药联合用药F一线：丙戊酸一线：丙戊酸 卡马西平卡马西平 LevetiracetamLevetiracetam 拉莫三嗪拉莫三嗪 奥卡西平奥卡西平 苯妥英苯妥英Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert

47、 Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).F一线：拉莫三嗪一线：拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 LevetiracetamLevetiracetam 托吡酯托吡酯 丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英 F一线：卡马西平一线：卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸LevetiracetamLevetiracetam托吡酯托吡酯 精选课件57育龄妇女，没有生育并且不打算受孕育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉

48、莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件58妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡

49、西平Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件59不伴有严重内科疾患的老年病人不伴有严重内科疾患的老年病人癫痫的类型癫痫的类型 一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪加巴喷丁加巴喷丁卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平LemetiracetamSte

50、ven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件60伴有抑郁症的患者伴有抑郁症的患者癫痫的类型癫痫的类型 一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平拉莫三嗪拉莫三嗪症状性全面强直阵挛发作症状性全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪Steve

51、n Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).精选课件61抗癫痫药物选择的新趋势抗癫痫药物选择的新趋势精选课件62儿童失神发作推荐级别更新儿童失神发作推荐级别更新推荐级别推荐级别ILAE 2006ILAE 2013A级级无VPA, ESMB级级无无C级级ESM, LTG, VPALTGD级级无Glauser,et al.Epilepsia, 54(3):55156

52、3, 2013精选课件63儿童失神发作：儿童失神发作：ILAEILAE推荐更新依据推荐更新依据 丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺l2010年一项双盲优效性研究在446例儿童失神发作患者中比较了丙戊酸钠、乙琥胺和拉莫三嗪的疗效。l治疗20周时无治疗失败率：l治疗20周丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪Glauser T A, et al. New England Journal of Medicine.2010; 362(9):790-799.精选课件64成人部分起源癫痫推荐级别更新成人部分起源癫痫推荐级别更新推荐级别推荐级别ILAE 2006ILAE 2013A级级CBZ, PHTC

53、BZ, LEV, PHT, ZNSB级级VPAVPAC级级GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGBGBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGBD级级CZP, PRMGlauser,et al.Epilepsia, 54(3):551563, 2013精选课件65成人部分起源癫痫：成人部分起源癫痫：ILAEILAE推荐更新依据推荐更新依据I级证据级证据 2007年年一项含579例患者的非劣效性研究比较了左乙拉西坦和卡马西平控释片单药治疗的疗效，部分性起源癫痫亚组结果6周癫痫无发作率左乙拉西坦（73.3%）和卡马西平（72.5%）相当I级证据级证据 2012年年一项含583

54、例未经治疗的部分性起源癫痫患者的非劣效性研究比较了唑尼沙胺和卡马西平控制片单药治疗疗效，26周癫痫无发作率唑沙尼胺（79.4%）与卡马西平（83.7%）相当 卡马西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡马西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺Glauser,et al.Epilepsia, 54(3):551563, 2013精选课件66最新基于循证证据的抗癫痫药物推荐最新基于循证证据的抗癫痫药物推荐（常用药物）（常用药物）ILAE癫痫药物指南更新2013癫痫发作类型或癫痫综合征A级推荐B级推荐C级推荐D级推荐成人部分性发作卡马西平左乙拉西坦拉莫三嗪 奥卡西平 托吡酯其他儿童部分性发作奥卡西平无卡马西平 托吡酯拉莫三

55、嗪老年人部分性发作拉莫三嗪无卡马西平托吡酯成人全身强直阵挛性发作无无拉莫三嗪 奥卡西平 托吡酯左乙拉西坦儿童全身强直阵挛性发作无无 卡马西平 托吡酯奥卡西平儿童失神发作无拉莫三嗪无良性癫痫伴中央颞区棘波无无卡马西平 奥卡西平左乙拉西坦青少年肌阵挛性癫痫(JME)无无无托吡酯Glauser,et al.Epilepsia, 54(3):551563, 2013*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约30-40%病例）和/或先天畸形（约10%病例），除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）精选课件67抗癫痫药

56、物选择的新趋势抗癫痫药物选择的新趋势精选课件68NICE2012NICE2012 癫痫诊断分类癫痫诊断分类l癫痫的诊断分类应考虑以下内容：发作描述、发作类型、合并症l癫痫诊断不正确会导致错误的不恰当治疗和癫痫反复发作l应当告知患者癫痫或癫痫综合征的类型以及相应的预后诊断分类的重要性NICE clinical guideline 137.National Institute for Health and Clinical Excellence.2012;1-115.精选课件69NICE2012 癫痫诊断分类癫痫诊断分类l全身强直-阵挛发作l强直或阵挛发作l失神发作l肌阵挛发作l部分性发作NICE

57、 2012采用的指导治疗的癫痫类型分类NICE clinical guideline 137.National Institute for Health and Clinical Excellence.2012;1-115.精选课件70NICE2012 癫痫诊断分类癫痫诊断分类l儿童失神性癫痫和其他失神综合征（ Childhood absence epilepsy or other absence syndromes ）l青少年失神性癫痫和其他失神综合征（ Juvenile absence epilepsy r other absence syndromes ）l青少年肌阵挛癫痫（Juveni

58、le myoclonic epilepsy）l单纯全面性强直阵挛癫痫（Epilepsy with generalised tonicclonic seizures only）l特发性全面性癫痫（ Idiopathic generalised epilepsy）NICE 2012采用的指导治疗的癫痫综合征分类NICE clinical guideline 137.National Institute for Health and Clinical Excellence.2012;1-115.精选课件71NICE2012 癫痫诊断分类癫痫诊断分类l伴中央颞叶棘波的良性癫痫（Benign epile

59、psy with centrotemporal spikes）lPanayiotopoulos 综合征（ Panayiotopoulos syndrome ）l迟发性儿童枕叶癫痫（ Gastaut 型）（ Late-onset childhood occipital epilepsy）(Gastaut type)lDravet 综合征（ Dravet syndrome ）lLennoxGastaut 综合征（ LennoxGastaut syndrome ） NICE 2012采用的指导治疗的癫痫综合征分类（续）NICE clinical guideline 137.National Inst

60、itute for Health and Clinical Excellence.2012;1-115.精选课件72抗癫痫药物选择的新趋势抗癫痫药物选择的新趋势精选课件73抗癫痫药物副作用分类抗癫痫药物副作用分类 不明原因的突然死亡致死性心律紊乱癫痫持续状态急性胰腺炎高敏综合征抗利尿激素不适当分泌综合征致死性肝功能损伤包括DIC在内的血液系统障碍副作用致死性副作用严重影响生活质量的副作用严重影响生活质量的副作用精神行为异常加重癫痫发作加重癫痫发作抗癫痫药物引起的脑病抗癫痫药物引起的脑病:认识和行为异常认识和行为异常致畸：致畸：PHT、VPA、CBZ等等可以接受的副作用消化系统：恶心、呕吐嗜睡、手足麻木、头晕、头痛等