61例负压封闭引流治疗骨科创伤的护理

1、负压封闭引流术（vsd）治疗创伤的护理一、引流的定义引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道以达 到治疗日的的外科于段，它是外科治疗屮的重要组成部分，是外科手术的基木操 作之一。二、引流的目的1、及时排除体腔、器官或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血 液和消化液等有害物质，以减低压力消灭死腔，消除对机体的炎性刺激，改变感 染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖，防止感染扩散， 促进炎症消退，也就是说预防或治疗由于脓性渗出液、坏死组织、界物、血液、 消化液等积聚而对机体造成的生物学损害；三、引流的分类1、治疗性引流：对己感染的病灶的引流如脓肿引流

2、，或在手术、创伤后体腔 内积液的引流。2、预防性引流：以预防积液、感染或吻合口漏为h的的引流，严格的说，引 流不能预防吻合漏口的发生，只能在发生漏时避免造成弥漫性腹膜炎。3、诊断性引流：如诊断性腹腔灌洗，经皮经肝胆管穿刺，经纤维内镜胰胆管 插管造管引流，十二指肠引流等。四、引流的原则1、慎重决定是否放置引流，不必要的引流是有害的；2、严重污染或可能发生感染的创面，应予引流；3、引流的冃的是建立由被引流区到体外的有效通道；4、引流可以重力、毛细血管作用、虹吸作用或负压吸引作为动力；5、引流物对人体是一种异物，可增加感染的机会（腹腔的引流有可能成为肠梗 阻、消化道漏或腹避疝气的原因），引流物尽可能

3、用对人体组织无刺激的材料制 作6、开放的引流为细菌逆行污染提供了途径，应尽可能采用封闭式引流，避免逆 行感染。7柔软的、易曲的引流物可以减少临近组织因机械压迫发生糜烂、坏死的可能 性、有侧孔的引流管可因临近组织的吸入或长入而闭塞；8、填塞既可有引流作用，又可有压迫止血作用，但留置时间过长可诱致感染9、引流物应尽可能取最短途径引出，放置时应保证其通畅，避免扭曲、受压， 戳空放置引流管或其它引流物时应注意戳空的大小，松紧并在一个通道（平面）上通过各层组织；10、放置弓i流时血避开重要结构（血管、神经、脏器）；11、被动重力引流应尽早可能低位引流12、放置引流物后应确切固定其外端以免滑入深部组织或体

4、腔，密切观察或记录 引流出物的数量和性状，准确记录引流物的数量和放置、拔出日期；13、引流物应尽可能早地拔出，通常在术后第35天，为预防吻合口漏后发生弥 漫性腹膜炎而放置的引流应在手术后第57犬拔引出物有异或数量较人时， 应酌情坐相应处理，如立即在此手术探查手术野，退出或更换引流物；14、引流物的存在并不一定保证引流效果，引流的通畅性应经常予以考察，引流 不畅时须立即做相应处理。五、负压封闭引流技术（vsd） vsd的定义】是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（vsd辅料），來 覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对z进行封闭，使其成为 一个密闭空间，最后把引流管接通负

5、压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的 一种全新的治疗方法vsd的特点1、可控制的负压，促进血流量增长和蛋门合成，促进肉芽生长，加快创面愈合; 同时为全方位的主动引流提供了动力。2、生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。3、全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随 时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。vsd的使用指征1、重软组织挫裂伤及软组织缺损；2、大的血肿或积液；3、骨筋膜室综合征；4、开放性 骨折可能或合并感染者；5、关节腔感染需切开引流者；6、急慢性廿髓炎需开窗引流者；7、体表脓肿和化脓性感染；8、手术后切口感染。9、植皮术后的植皮

6、区；10、溃疡、褥 疮vsd的优点1治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药z苫，医牛免除换药 z劳。2有效地避免交叉感染vsd是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏 死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且vsd能防止创面污染，充分引流和刺激创 3高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，变被动 引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合牛理条件的耍求，故不彩响血 运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血 运提供了有效的、持续的、辅助的动力。面肉芽组织快速和良好牛长。加快感染创

7、面愈合, 减少抗牛素的应用；4避免死腔形成及缩小创wvsd在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的 渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创而，可以起到 靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。vsd的缺点1骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使 用了外固定装置的病例，严密封闭创而困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续负 压來代偿封闭不严密的不足。2对于骨外露的感染创而，vsd只是一个过渡手段，待创而感染控制、肉芽生长后还需应 用其它方法覆盖创面。3、费川较贵。vsd的作用机理1封闭使作为引流动力的高负压得以维持

8、，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染 和交叉感染；2高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零枳聚”， 创血能很快获得清洁的环境；3增加创而血供，改善创而微循环，促进肉芽组织生长。vsd能明显增强在创缘组织真皮 浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近儿年一些试验研究发现施加负斥后 创面血流量较负压前有显箸增大。4调节慢性创而中明胶酶的活性，改善创基内微循坏，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性 创而的愈合5减轻创周水肿、降低血管通透性6增加周用神经末稍在创血中分泌的神经肽类sp和p物质等。vsd通过增强周|韦|神经末梢 分泌的p物质以及降钙素相关基

9、因肽表达，影响内源性表皮细胞牛长因子表达，具有明显 的促进创面愈合的作用7近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细胞分化和组织 修复过程中发挥重要的作用。在vsd促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动 皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。8增强感染创而的炎症反应。可使创而淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成 出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.9促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。vsd的使用注意事项%1 尽可能彻底清除创而内的坏死组织和异物（线结等）。%1 在无菌条件下按创而人小和形状修剪高分子泡沫材料，务使泡沫賈入创而后能充分接触幣 个创面，仓师较大时

10、町使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创而%1 引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过 2mm,如果所用泡沐较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流 管即可。%1 创而封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴 性，又能保证皮肤（汗孔）的蒸发，即使连续使用2 w以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭 创而是一种重耍的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠 系膜法”，利川足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创而周围%1 接通引流筲的负压可川吸引器，优点是封闭不够严密时仍有足够的负压引流

11、，缺点是病人 行动不便，也可用负压瓶，优点是病人行动方便，缺点是如封闭不严密，负压很快消失。有 效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变便（可通过薄膜观察触摸到）,必须注意的是负压一 旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处丁封闭而无负压环境中， 可能很快感染恶化%1 创血一旦淸洁，即町进行二期缝合、游离植皮或纟i织瓣移植。若创面较大或感染严重，可 能在第一次负压封闭5天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的而 积可以是第一次的2/33/4,更有利于肉芽生长和填充死腔。手术分二次进行，第一 次手术行创面淸创术，有骨折者应用外固定架固定，将vsd按创面大小和形状剪裁

12、，使其 泡沫置人创而灰能充分接触整个创而，再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定，川聚安甲酸乙 酯薄膜将vsd硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连接高负压引流 装置，制成并保持高负床封闭引流，高负压维持40 60kpa°515天后去掉vsd 行第二次手术，再次手术时根据创面肉芽组织生长悄况决定是否再次使用vsd, 或者单独应用组织瓣移植还是联合游离植皮术覆盖骨外露创而。%1 、配合抗感染治疗。vsd使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不 应忽视。%1 高负压卜-的引流可能招致出血，因此清创时止血要彻底，避开血管，术后要观 察出血情况，必要时对症处理。vsd的使用操作

13、负压封闭引流的操作可以分成四个步骤：放置引流物；封闭，把引流区与外界 隔绝；接负压，开始引流；术后的管理和观察。1. 引流物的放置：清创：彻底清除创曲的坏死火活组织或容易坏死的组织，显常分 泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。准备引流 物：按创回大小和形状设计修剪带有多侧孔引流筲的vsd敷料，使引流管的端孔及所有侧 孔完全为vsd敷料包裹。每1根引流管周围的vsd敷料不宜超过2cm,即约45cm宽的 vsd敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量， 引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。填充：覆盖填充敷料，把设计好的vsd敷

14、料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创血，如创血较深，须将vsd敷料填充底部，不留死腔。2、封闭：擦干净创而周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭vsd敷料覆盖着的整个创 而。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦 法”粘贴敷料。'系膜法”封闭引流管出创面边缘处，即川薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对 贴成系膜状,町以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封引流管；遇 到特殊部位如手足部就川“包饺子法”粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm 的范围。3、接负压：根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负 压。将负压

15、调节在-125-450mmhg的压力，负压有效的标志是填入的vsd敷料明显瘪陷, 薄膜下无液体积聚。4、术厉的管理和观察：确保负压封闭引流正常后，术斤应观察并记录负压状况及引流出 物的性状和数量，医用泡沫的是否恢复原状，薄膜下积液，负压源是否正常，管道是否通 畅等。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面，否则可重新填入 vsd敷料继续引流，有时要更换敷料23次，多时甚至45次，垃至创而新鲜再行植皮 手术，修复创治疗方法1. 手术方法 患者选择适当麻醉方式，单纯肢体损伤选择神经组织麻醉，对去除污染及碾 挫坏死失活的组织，探查局部肌腱、血管、神经和骨质损伤，对于伴有骨损伤的患者

16、,先应川 外固定架或简单内固定对骨折进行固定，恢复骨关节的完整性及稳定性。充分游离,无张力 条件卜吻合血管、神经、肌腱(必要时迓行件骼短缩)。尽可能以正常肌肉或筋膜将血管、 神经、肌腱和骨组织覆盖，避免直接暴露。2. vsd治疗 根据创血形状修剪vsd敷料，使其完全贴附于缺损区表面，将敷料彼此缝合 连接，周围与止常皮肤缝合。引流管彼此连接后经皮肤引出，用生物半透膜严密封闭创血。3. 术后处理术后引流管接通持续负压吸引，压力2()4()kpa。每天观察负压持续情况，如有 堵塞可用生理盐水灌洗,保持引流通畅，维持有效床力。术后714天手术室内去除封闭引流, 根据软组织条件同时行游离植皮或二次淸创，

17、继续应用vsd处理。游离植皮选用同侧或对 侧人腿内侧供皮区，切取合适人小中厚皮片，修剪成网状，覆盖于缺损区，不规则边缘可川少 许邮票植皮。表面以凡士林油纱覆盖后，用vsd覆盖，持续吸引，术后7天揭去vsd辅料，常 规换药，立至缺损区完全覆盖。使用vsd的护理1、术前护理a、心理疏导创伤对人体是一种打击，护理上应采用支持性心理护理，增强 患者自信心，使其积极主动地配合治疗和护理。b、皮肤准备多毛部位需备皮，以利于术 后生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。c、川物准备应在患者冋 病房前备好负压装置，防止血液凝固堵塞引流管、准备术询用物,包括引流管、负压引流装 置、vsd敷料、半透

18、膜、生理盐水、一次性注射器等。2、术后护理(1) 术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜， 如肉芽新鲜行11期缝合或植皮。(2) 、封闭持续负压的观察与护理保持创而持续有效的负压是引流及治疗成功的关键， 也是护理的重点内容。首先耍确保压力合适。其次，耍确保各管道通畅、紧密连接，并妥 善固定引流管。引流不畅可用20ml注射器向外抽吸或用0. 9%牛理盐水io-20ml冲洗 管道，必要时予更换引流管。负压瓶的位置要低丁创面，有利丁引流。注意观察引 流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h淸倒1次，并记录量、颜色、性质；引流瓶 每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引

19、流管，并严格执行无菌操作。使用过的负 压瓶可用500mg的含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌蒸懾水冲瓶3次，晾干，密封备 用(3) 、疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，止确评估疼痛的水平，了解其 影响因素，必耍时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。(4) 、营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内 肉芽组织的生长，防止并发症的发生。e、指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉 收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。(5) 、心理活动的观察与护理详细介绍vsd治疗创而的内容，消除患者的紧张心理，安 慰鼓励患者配合治疗、护理。(6) 、引流患肢的体位护理将患肢置于功能位,下肢损伤患者严禁下床活动，抬高患肢， 高于心脏水平，避免压迫引流部位