三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明

1、目录 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.2 MQI.19 医院感染管理与持续改进.3 MQI.8 ICU 院感管理.16 MQI.6 手术室 抗菌药物预防应用.19 MQI.21血透室院感管理.20 MQI.5新生儿室 护理 院感管理 p342.22 HS.3急诊科的院感管理.23 MQI.20介入室院感管理.23 MQI.18 输血科院感管理.25 MQI.16 病理科院感.25 MQI.25 医技科室院感管理.26 HM.8.4 医疗废物管理.27 医院感染质量控制质量监测指标.28 患者安全 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准与要点评价

2、要素与方法 PSG.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。P56.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【达到“C”级】1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。3.没手依从性75%（随机抽查)。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录。井向相关部门和员工反馈至少可查及六个月的记录)。2.有实例表明采取有效措施级提高洗手依从性3.洗手依从性80%(随机抽查。【达到“A”级】除

3、达到“B”级的标准外。还应：洗手依从性95%（随机抽查）PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。PSG.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。【达到“C”级】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率75%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.监管部门有监测手卫生正确记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录)。2.洗手正确率90%（随机抽查）。3.各科质量管理小组对执

4、行情况每年至少开展两次以上的全科追踪活动，并有记录。【到达“A”级】除到达“B”级的标准外，还应：1.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。2.洗手正确率95%（随机抽查）。MQI.19 医院感染管理与持续改进 评审标准与要点评价要素与方法MQI.19.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配MQI.19.1.1根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。【达到“C”级】1.有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。2.设有医院感染管理部门、职责明确，配

5、备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备专职人员1人）。3.由副主任医师以上人员负责医院感染管理部门工作。4.随机抽查相关部门人员知晓本部门，本岗位的履职要求。MQL.19.1.2 将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。【达到“C”级】1.医院将卫生部2011年抗菌药临床应专向整治指标的要求纳入医院感染管理的重点工作之一。2.医院有医院感染预防与控制的规章制度明示，适用于管理各个环节医院感染工作。3.在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中，有医院感染（以下简称“院感”）预防与控制的条款明示。4.随机抽查相关人员知

6、晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题与缺陷）。2.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.1.3有相应的规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导。【达到“C级”】1.在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感相关的条款内容。2.随机抽查抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求以外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并纪律（问题与缺陷）。2.医务处、医院感染部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。M

7、QI.19.1.4医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。【达到“C”级】1.无医院感染违法或严重违规事件。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.1.5医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。【达到“C”级】1.医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议纪律或会议简报。2.医院感染管理部门年初有医院

8、感染管理年度工作计划，年底有总结文件。3.随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.在医院感染组织的会议记录或会议简报中。 1）有医院感染管理现状分析。 2）提出存在问题有依据。 3）有从管理体系与规章制度方面的改进措施与事实。2.医院感染管理部门年初有医院感染管理年度工作计划，年底有总结文件。 1）对上年度医院感染事件与存在问题分析有依据，针对制度与流程方便有改进的措施。 2）明确医院感染重点有依据，有相关措施。3.医院感染管理部门能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.医院感染

9、管理部门对改进措施的落实情况，要有进行追踪管理的记录。2.医院感染管理部门对持续改进的成效评价有依据，有记录。评审标准与要点评审要素与方法MQI.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。MQI.19.2.1有医院感染管理培训计划。【达到“C”级】1. 在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，有医院感染管理培训计划。 1）明确医院感染管理培训的责任部门与监管部门 2）医院感染管理培训有执行方案与资金。 3）有医院感染管理培训的教材与教员。 4）明确医院感染管理培训对象的范围。 5）员工定期接受医院感染培训，有时间保障的规定。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到

10、“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 根据员工职责不同，实施不同层次（院领导、中层领导、医院感染管理人员、临床医护人员、医技人员、后勤人员）的相关基础知识与技能的培训。2. 参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。3. 医院感染管理培训的责任部门能按照制度和流程要求落实并记录。（问题与缺陷）4. 监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.2.2培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。【达到“C”级】1. 医院感染管理培训课程符合本地区和本机构培训大纲的要求。2. 随机抽查相关培训教材含有大纲重点内容。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.

11、医院感染管理培训的责任部门能按照培训大纲的要求开展培训并记录（问题与缺陷）。2. 监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.2.3临床医务人员具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。【达到“C”级】1. 参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。2. 经培训后的临床医务人员，具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。3. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：医院将医院感染管理考试与考核的结果用于个人业绩评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：监管部门要进行追踪与成效评价，有

12、记录。评审标准与要点评审要素与方法MQI.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制降低医院感染风险。MQI.19.3.1 医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测。【达到“C”级】1. 医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测： 1) 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。 2）已经开展2年以上的全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上（见MQI.19.3.2)。 3）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。医院感染专职人员与设施符合要求。2.有主管

13、的职能部门（医务处）监管。3.随机抽查相关人员知晓部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。 2.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.3.2按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素。【达到“C”级】1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，规定院感监测，有重点

14、环节、重点人群与高危险因素。1) 外科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况（风险的描述与控制措施）。 2) 内科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况。 3) 手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4) 重症医学科导管相关性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机相关肺炎( VAP)千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。3.职能部门照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1科室能按照制度和流程要求检查落实情况

15、并记录（问题与缺陷）。 2科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。 2.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI19.3.3针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血液感染、皮肤软组织感染等主要部位感染采取具体预防控制措施并实施。【达到“C”级】 1.医院对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等主要部位感染，预防控制的制度与措施有明文规定。2.定期（至少每年一次）对

16、相关员工进行再培训与教育。 【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照预防控制制度和措施的要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。 【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应： 职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.3.4临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告流程，医院制定了医院感染暴发的报告和处置预案。【达到“C”级】1.医院有多种形式与渠道，可使临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长、职能管理能获得医院感染的信息。2.有医院感染暴发的报告和处置预案。3.有主

17、管的职能部门的监管。 4.随机抽查相关入员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照获得的医院感染信息，采取监测与预防控制措施，对落实情况进行评价并记录（问题与缺陷）。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.根据医院感染暴发的报告和处置预案要求，开展实地演练。 1)制定各类演练的脚本。 2)医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员。 3)评价演练效果，有改进措施。 4)有演练过程的记录可证实，抽查相关人员能知晓参演过程。 2.有演练效果评价报告。 3.对存在问题采取的改进措施

18、，有成效的追踪。MQI.19.3.5对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与预防控制措施。【达到“C”级】1.医院在医院感染方面的突出问题有记录。2.采取监测与预防控制措施的事实记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：科室要对改进措施的落实情况评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.3.6医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；每年开展现患率调查，调查方法规范。【达到“C”级】1.按要求开展了目标性监测或全院综合性监测，监测的目录清单范围符合医院感染监测规范要求的80%。2.有专

19、职人员为医院感染监测提供专项服务的规定与流程；按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。3.每年开展现患率调查，凋查方法规范。4.有医院感染监测记录与分析报告文件明示。5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并记录（问题与缺陷）。2.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 3.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估影响程度，提出预防措施。4.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价有记录。【达到“A”级】除达到“

20、B”级要求外，还应：职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。评审标准与要点评审要素与方法MQI.19.4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。MQI.19.4.1有手卫生制度，实施依从性监管与改进活动。【达到“C”级】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.随机抽查手卫生设施符合要求。1) 配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合医务人员手卫生规范的要求。2) 现场抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房的手卫生设施是否符合要求。3.随机抽查手卫生方法符合要求。 1)医务人员手卫生方法正确。 2)随机抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房中的各两 位医务

21、人员的手卫生方法是否符合要求。4.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。 1)对医务人员手卫生工作有定期的监督。 2)结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进。 3)医务人员手卫生的依从性不断提高。 4)有监督、反馈及持续改进的记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：职能部门要定期的监督，结果有反馈，有改进措施，进行追踪与成效评价，有记录。评审标准与要点评价要素与方法MQI.19.5 有多重耐药菌（MDR）医院感

22、染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。( 重点）MQI.19.5.1有多重耐药菌管理制度并实施。（重点）【达到“C”级】1.用制度与程序，确保卫生部2011年抗菌药临床应专项整治工作的落实。2.有针对耐药菌的管理、监测制度和预防控制措施。3.医院感染耐药菌情况是否与有关部门沟通、反馈。4.现场随机考核3名工作人员。5.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)或耐万古霉素肠球菌( VRE)的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括： 1)如何发现（诊断）、报告。 2)抗菌药物合理应用。 3)消毒措施、接触隔离措施（标识）。 4)手卫生措施。 5)医院耐药菌控制措施落实情况。6.微生物

23、室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。7.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应： 1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。 2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 1.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 2.在年度医院感染报告中有“医院感染耐药菌感染情况”相关内容。MQI.19.5.2 临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面建立的合作机制快捷有效。（重点）【达到“C”级】1.有相关制

24、度与程序，可体现临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面已有合作机制。2.有明确分工与职责，协调工作有记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有案例证实有快捷有效的多部门合作机制。 MQI.19.5.3定期与不定期总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈至有关部门。（重点）【达到“C”级】1.定期与不定期总结细菌耐药性监测资料。2.有途径能够反馈至有关临床科室、职能部门。【达到“B”级】随机抽查相关（临床科室、职能部门）部门人员知晓细菌耐药性监测资料的主要内容。MQI.19.5.4有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（重点）【达到“C

25、”级】要求详见标准MQI. 19.4.1的内容。MQI.19.5.5对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。（重点）【达到“C”级】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训，有记录。【达到“B”级】 1.职能部门要进行追踪评价，有记录。2.随机抽查临床医务人员和微生物实验室或检验部门的相关人员，能知晓预防多重耐药菌感染措施培训的主要内容。评审标准与要点评价要素与方法MQI.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。MQI.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；有抗菌药物合理使用管

26、理制度。【达到“C”级】 1.医院抗菌药物分级管理制度及落实。 2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应： 与职能部门（医务处、护理部）、药事管理组织联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.6.2有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。【达到“C”级】 1.有合理使用抗菌药物的监管措施及

27、体现制度落实的相关记录。 2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：l.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：与职能部门（医务处、护理部）、药事管理组织联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.6.3有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本机构及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【达到“C”级】1.有

28、细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本院及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。2.一类手术预防性抗菌药物的规范性（品种选择，用药时机，术后应用时间需提供具体数据）。3.临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率（年度）。4.临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类（年度）。5.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.院感管理部门列出评审前三年变化趋势图。 1)医院及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微 生物名称及耐药率。 2) -类手术预防

29、性抗菌药物的实际使用与符合规范的情 况（品种选择，用药时机，术后应用时问需提供具体 数据）。 3)重点部门临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率。 4)临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类。2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。3.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：与职能部门（医务处、护理部）、药事管理组织联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.6.4围术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。【达到“C”级】1.医院有围术期抗菌药物的预防性使用规定，符合卫生部的

30、相关规定。2.评审前已经执行。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医院能按照“第七章第三节（七）围术期预防感染”的要求，监测十二项择期手术。2.至少有6个月的监测十二项择期手术围术期抗菌药物的记录。3.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。2.与职能部门（医务处、护理部）、药事管理组织联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。评审标准与要点评价要素与方法MQI.19.7 消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒

31、供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。MQI.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录。【达到“C”级】1.医院制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录。2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落

32、实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：与职能部门（医务处、护理部）联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.7.2医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。【达到“C”级】1.医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，

33、有记录。3.主管的职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.7.3重点部门如重症医学科、新生儿病房、手术中心（室）、内镜室、消毒供应中心（室）、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关规定与标准要求，有记录；现场抽查上述部门的工作是否符合要求。【达到“C”级】1.随机抽查重点部门的消毒与隔离：作是否符合要求。2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

34、MQI.19.8.2有监测信息收集与反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。【达到“C”级】 1.规定有监测信息收集与反馈渠道，有信息质量的要求，保存原始记录文件。 2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应： 1.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。 2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。3.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。4.主管的职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.8.3定期与不定期地将本机构的监测结果与省市医院感染质量控制中心应定

35、期（每季度）发布本地区的医院感染监测信息比较，有持续改进措施的记录。【达到“C”级】1.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。2.有主管的职能部门（医务处、护理部）与医院感染管理部门监管。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.将医院感染情况与本地区监测信息进行比较；定期通报医院感染监测结果比较的结论。2.对存在的问题与缺陷有进行根因分析的记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：与职能部门（医务处、护理部）等联合对医院感染监测结果比较的结论，提出持续改进的意见，进行追踪与成效评价，有记录。 MQI.19.8.4对所监测

36、的医院感染信息，有持续改进临床诊疗流程和措施的记录。【达到“C”级】1.医务处、护理部与院感管理部门根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势，有提出改进诊疗流程意见的记录。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医院与主管的职能部门对存在的问题与缺陷有进行原因分析的记录。2.科室对存在的问题与缺陷有进行原因分析的记录。3.科室要对存在的问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：与职能部门（医务处、护理部）等联合对医院感染监测结果比较的结论，提出持续改进的意见，进行追踪与成效评价，有记录。MQI

37、.19.8.5按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【达到“C”级】1.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。2.临床科室与职能部门可至少每季度获得发布的监测结果。3.有主管的职能部门（医务处、护理部）与院感管理部门监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医务处、护理部与院感管理部门根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势，有提出改进诊疗流程意见的记录。2.将医院感染情况与本地区监测信息进行比较；定期通报医院感染监测结果比较的结论。3.对存在的问题与缺陷有进行原因分析的记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：

38、与职能部门（医务处、护理部）等联合对医院感染监测结果比较的结论，提出持续改进的意见，进行追踪与成效评价，有记录。MQI.8 ICU院感管理MQI.8.4.7储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录。【达到“C”级】1.储备的药品一次性医用耗材的管理规范与流程。2.使用应当有规范的记录。3.明确监管的职能部门。4.在申请评审之前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有记录证明医务处、护理部已履行了监管责任。 2. .对存在的问题与缺陷有记录。 3.在申请评审之前已经执行一年。MQI.8.5 对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染

39、有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。评审标准与要点评价要素与方法MQI.8.5.1手卫生符合规范。【达到“C”级】1.设施设备。 1)感应式的洗手设施单间1套/床。 2)开放式病房1套/2床。 3)治疗车配备快速手消毒液。 4)每床配备含酒精的快速手消毒液。2.制度规范 1)手卫生规范。 2)无菌技术操作。 3)消毒隔离制度，3.基本符合要求。4.抽查相关人员知晓必要的制度、规范。5.在申请评审之前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.手消毒液消耗量符合临床需要。2.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监管责任。【达到“A”级】除达到“B“级要求外，还应：

40、1.对存在的问题与缺陷有记录。2.在申请评审之前已经执行一年以上。MQI.8.5.2 消毒剂管理。【达到“C”级】 1.医院对消毒剂浓度有效范围，物品浸泡时间有明确规定。 2.有使用记录。 3.在申请评审之前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.消毒液消耗量符合临床需要。2.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监督责任。3.对存在的问题与缺陷有记录。4.在申清评审之前已经执行一年以上。MQI.8.5.3有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。【达到“C”级】 1.有制度措施执行到位，有记录。 2.在申请评审之前已经执行

41、。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有定期分析质量控制评价（至少每季一次）。2.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监管责任。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. .对存在的问题与缺陷有记录。2. .在申请评审之前已经执行一年以上 3.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。见MQI,8.2.3MQI.8.5.4有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。【达到“C”级】1.有制度措施执行到位，有记录。2.在申请评审之前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：l.有定期分析质量控制评价（至少每季一

42、次）。2.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行丁监管责任。【达到“A”级】除达到“B'级要求外，还应： 1.对存在的问题与缺陷有记录。 2.在申请评审之前已经执行一年以上。 MQI.8.5.5有预防留置导尿相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分质量控制评价指标，有改进措施。【达到“C”级】1.有制度，措施执行到位，有记录2.在申请评审之前已经执行。3.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。见MQI.8.2.3【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有定期分析质量控制评价（至少每季一次）。2.有记录证明医务处、护理部、医院归纳然科已履行了监管责任。【达到“A”级

43、】除达到“B”级要求外，还应：1.对存在的问题与缺陷有记录。2.在申请评审之前已经执行一年以上。3.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。见MQI.8.2.3MQL.8.5.6医疗废物管理。【达到“C”级】1.医疗废物分类收集、锐器放入利器盒。2.操作人员防护到位。3.有制度，措施执行到位，有记录。4.在申请评审之前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有记录证明医务处、护理部、医院感染科已履行了监管责任。2.对存在的问题与缺陷有记录。3.在申请评审之前已经执行一年以上。MQI.8.6.4重症医学科有明确的质量与安全指标（详见本标准第七部分），医院与科室定期评价【达到

44、“C”级】1.医院对重症医学科有明确的质量与安全指标。2.在申请评审前已执行。3.有必要的主管的职能部门监管。4.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求5.相关工作统计指标。 1)非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)。 2)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。 ”呼吸机相关性肺炎( VAP)发生率()。 4)中心静脉导管相关性.血行性感染率()。 5)导尿管相关的泌尿系感染率() 6)重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE 评 分，%). 7)重症患者者压疮发生率（APACHE 评分，%） 8)各类导管管路滑脱与再插率(%)。 9)人工气道脱出例数。MQI.6 手术室 抗菌药物预防

45、应用MQI.6.5.2管理部门（医务处 院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。【达到“C”级】1.医院对医务处 护理部 院感管理与临床药学部门有明确的监管职责。2.对监管的范围 路径与评价记录有明确的要求。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本部门 本岗位的履职要求。MQI.21血透室院感管理评审标准与要点评审要素与方法MQI.21.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。【达到“C”级】1.医院感染管理的相关制度与流程。2.有传染患者隔离制度与落实具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管

46、。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应：医院感染管理与职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。MQI.21.3.2患者进入血液净化室前进行乙型肝炎、丙型肝炎的检查，并定期复查，对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者应当隔离透析。【达到“C”级】1.患者进入血液净化室前应进行血液传播性疾病检测。2.有知情同意的记录。3.对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔

47、离透析，规范流程。4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：医院感染管理与职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。 MQL21.3.3医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。 【达到“C”级】 1.医疗废弃物管理符合规定，有记录。2.废弃的一次性物品登记后进行

48、毁形、焚烧处理。3.废液排人污水处理系统，废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：l.科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。2.科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。3.医院感染管理与职能部门（医务处、护理部）要对医疗废弃物管理进行追踪与成效评价，有记录。MQI.21.3.4坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。【达到“C”级】 1