医院护理院感

1、目录一、医院感染管理委员会工作制度 ·············二、医院感染委员会职责 ·················三、输血管理委员会工作制度 ············

2、3;·· 3四、输血管理委员会职责 ·················五、护理部工作制度 ···················六、院感科工作制度 ······

3、·············七、洗衣房工作制度 ···················八、差错、事故登记报告处理制度 ·············12九、

4、无菌操作制度 ···················· 十、医疗废物管理制度 ·················· 十一、消毒隔离制度 ·······

5、············ 十二、输血工作制度 ··················· 十三、供应室工作制度 简阳玛莉亚妇产医院护理不良事件报告流程 ·········一、医院感染管理委员会工作制度1、

6、根据国家法规制定全院医院感染控制规划，标准制度和实施细则。2、对医院的感染监测，管理监督，效果评价，发现问题，提出对策。3、对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。4、负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。5、每季度召开例会，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策等。6、发生院内感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。7、组织落实和评价全院医院感染管理知识和消毒、隔离技术的普及教育。二、医院感染委员会职责1、制定医院感染的控制指标，审核医院感染预防和控制规划，督促医院感染管理条例的贯彻执行。2、建立控制感染监测系统和监测办法。3、对医院有关感染决策性问题进行讨论和作出决定。

7、4、定期召开委员会议，遇到紧急情况时可随时召开，研究院内感染现状和解决存在问题5、接受有关预防和控制医院感染的业务和管理咨询。6、考评医院预防感染效果，包括评审、检查医院感染管理科工 作质量和各科室对医院感染的监测和控制效果。三、输血管理委员会工作制度1、负责全院输血管理，贯彻有关规定，制订本院输血管理有关 规定。2、研究本院输血工作，检查、指导本院输血工作，为临床科室 提供输血技术咨询服务。3、管理和监督医院输血技术工作，执行输血技术规范，确保临 床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，达到科学合理用血。4、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血。5、做好临床用血的技术培训工作，举行

8、输血知识更新的学术讲 座。四、输血管理委员会职责1、负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确 保输血安全、合理、有效。2、评估输血治疗效果。讨论重大输血疑难病例。3、协调输血科与各科室有关输血工作事宜。使临床做到合理用 血、计划用血和节约用血，大力推广成分输血，使医院成分输血率达 80%以上。4、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。5、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例6、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总 结性报告和结论。7、监督输血科的日常业务工作， 促进输血新技术的推广和运用。8、向医院提交年度业务工作报告，并提出合理化建议。五、护理部

9、工作制度1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定 医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常监督检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作 职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基础 平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织 护士长查房和各科室之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和 操作技术的训练， 统一常规技术的操作规程和定期考核。 开展业余教 育和举办短期学习班。 加强护理工作的技术管理， 开展护理工作的科 研和技术革新活动，不断提高

10、护理技术水平。5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有 序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控 制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。6、定期对各科 （ 病房） 常备药品、器械物品的领取、保管和使用 情况进行检查。7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及 时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治 工作，关心护士生活。10、本部有健全的各项制度。六、院

11、感科工作制度1认真贯彻执行，四川省卫生厅对医院感染管理工作的要求， 认真贯彻执行医院感染委员会的决议， 在主管院长领导下， 做好医院 感染的管理工作。2组织实施医院感染管理规划， 规章制度并督促检查执行情况。3做好医院感染病例的发现、登记、统计，力求数据真实、准 确，降低漏报率。4定期对科室（尤其重点部门 ）的消毒灭菌效果及环境卫生监督、 监测。5加强一次性无菌医疗用品及消毒药械的管理。6加强抗感染药物应用的管理。7定期汇总，分析有关医院感染管理的资料，并按要求上报统 计表。8对医院感染暴发流行或重大事件，立即提出有效的控制措施 并向上级主管部门报告。9定期对全院各科专业人员工勤人员进行医院感

12、染培训七、洗衣房工作制度1 、负责医院各种被服、巾单、回收纱布的洗涤、消毒、制做、 修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。2 、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出 入库手续，严格报废手续，以废领新，做到账物相符。被服报废应办 理手续，连同旧物报总务科批准。3 、严格洗涤原料的领取手续，计件下料、节约用料、用水、用 电、用气。4 、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平、折 叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放。 做到发放的被服无破、潮和不洁。5 、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据， 防止差错。被服供应要充足，对科

13、室不开欠条。6 、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣 与病人被服分开、妇、儿科与其它科病人被服分开，有色与无色被服 分开，棉化纤分开。7 、加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练 掌握设备性能、 不准超负荷运转或空转。 机器发生故障应及时报告有 关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。8 、负责全院新被服制做 （ 隔离衣除外 ） 和旧被服的修补工作，不 能制做的新品， 报总务科批准外加工， 不能修补的旧品及时办理报废 手续。9 、禁止洗涤、修补、制作私人被服。做好领用布类的记录10 、保持工作间的清洁卫生，坚持班前清整，周末大扫除制度。八、差错、

14、事故登记报告处理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故 登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事 故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当 事人应立即向本科室负责人报告。 科室负责人及时向医务科或护理部 报告。发生严重差错或医疗事故后， 应立即组织抢救， 并报告医务科、 院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填 写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒， 事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，

15、医务科护理部及其它有关部门，要认真 调查事发的详细经过， 并必须于当班或当时完成调查经过 （含讨论）， 尽快做出准确的科学结论。 由医院依照有关规定进行处理， 并上报上 级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中， 应有专人保管有关病案和资料， 任何人不得涂改、 伪造、隐藏、销毁、 丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者 家属及时提出尸检要求， 要有书面要求及家属的书面答复意见。 如拒 绝和拖延尸检而影响对死因的判断， 由拒绝和拖延一方负责。 为确保 尸检结果的可靠性和准确性， 夏秋季不得超过 24 小时，冬春季

16、不得 超过 48 小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何 人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防 止和避免重大差错事故的发生。九、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注 意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌 物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气 过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开

17、、即不能 视为绝对无菌、 应尽快使用、 凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再 放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干 燥，与非无菌物分开放置， 并经常检查无菌包或容器是否过期，其中 用物是否适量。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消 毒二次，容器内敷料， 如干棉球、 纱布块等应采用小包装， 一经打开， 只能用 24 小时，过期重新灭菌。十、医疗废物管理制度1、医院产生的医疗废物， 严格按照医疗废物管理条例 及医 疗卫生机构医疗废物管理办法的规定管理和处置。2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗 废物进行管理和处置。3、医疗废

18、物严格分类收集，采用防渗漏的包装物、容器，并有 明显的警示标识和警示说明。4、医疗废物的运送，按指定时间和线路密封送到指定的暂时存 放处，再由专人、 专用运送工具体动到指定部门进行无害化处理，并 做好登记放时间不得超过 2 天。5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区 以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防 蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。6、医疗废物暂时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用后在指定地点及时消毒和清洁7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就 地消毒处理后再运送。8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物

19、，按国家规 定严格消毒，达到排放标准再排入污水处理系统。9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存 地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。10、对不按本指制度执行者，视情节追究相关科室或个人责任。十一、消毒隔离制度1、工作人员上班必须穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋， 在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、 会议室等公共场所。2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩， 诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液侵泡。3、手术室、分娩室 （产房）、母婴室、注射室、换药室、 治疗室、 供应室及 ICU 等区域应由严格的消毒制度

20、及保洁、消毒隔离措施。4、无菌物品与非无菌物品应分开放置。 无菌物品应有灭菌日期， 超过有效期（ 7 天）应重新灭菌，方能使用。5、病人用过的医疗用具要初步侵泡消毒后再与供应室交换，一 次性物品要分类进行毁型和无害化处理。6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋 内，不得堆放地面。7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。打扫厕所的清洁用具， 应于打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并经常清洁消毒。 特殊区域的各种污物应指定路线送出。9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病 管理的有关规定进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消

21、毒处理。 病人出院或死亡后床单应按相应的终末处理。10、凡是芽孢细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过 的医疗器械应严密消毒， 用过的敷料要焚烧， 出院后进行终末消毒处 理。11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、 浓 度、配制和使用方法。12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科对消毒隔离工作的质量控制。十二、输血工作制度1、医护人员必须掌握输血的有关知识，熟悉输血的全过程，操 作熟练，严格执行查对制度和无菌操作。2、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗液，血液颜色是否正常，准确无误方可输 血。3、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓 名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品 种等，确认与配血报告相符后，用符合标准的输血器进行输血。4、取回血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分 轻轻混匀，避免剧烈震荡， 血液内不得加入其它药物，如需稀释只能 用静脉注射生理盐水。5、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同 供血