胸腰椎骨折分类历史进程

1、胸腰椎骨折分类历史进程 Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分类，即： 压缩型骨折 牵拉屈曲型骨折 牵拉伸展型骨折 剪力型骨折 旋转型骨折。 1938年，Watson-Jones又分类为 单纯楔形骨折 粉碎性骨折 骨折脱位 并首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳定有重要作用。 1949年，Nicoll将胸腰椎骨折分类 前方楔形骨折 后方楔形骨折 骨折脱位 椎弓骨折 并认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要。 1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念 将胸腰椎骨折分类为 前方压缩骨折 骨折脱位 旋转骨折脱位 伸展骨折脱位 楔形压缩骨折 爆裂骨折 并提出双柱理论，认

2、为对脊柱稳定最重要的是整个后柱体系的完整。 1983年，Denis将胸腰椎骨折分为4种类型，16个亚型。 并提出三柱理论，认为中柱是脊柱稳定最重要的结构。 Denis 分类影响广泛而深刻,它几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架。Denis的三柱学说的三柱学说关于三柱的概念 三柱概念是从双柱概念衍生而来的。 关于脊柱的三柱理论还有不同的分类概念,尤其是中柱划分存在着差异。 这导致了临床对损伤范围判断的不同,结果也影响了骨折稳定性的判断和分类的划分。 Denis 前纵韧带、前半椎体和椎间盘作为前柱, 后半椎体、椎间盘和后纵韧带作为中柱, 椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。 McAfee 等将

3、三柱概念修改为 前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱, 后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带为中柱, 后柱不变。 其后Ferguson 和Allen 又作了进一步的修改, 前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱, 后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱, 关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念 认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突。 公认中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。公认中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。 1.轻型损伤：单纯的关节突骨折、横突骨

4、折、棘突骨折和椎弓根骨折 2.重型损伤： 型压缩骨折 仅涉及前柱，中柱完整，后柱可无损伤，也可有牵张损伤。A型:骨折累及上下两个终板B型:骨折累及上终板C型:骨折累及下终板D型:骨折仅导致前侧骨皮质挤压，上下终板完整Denis 分分型：型：A型型:骨折累及上下骨折累及上下两个终板两个终板B型型:骨折累及上终板骨折累及上终板C型型:骨折累及下终板骨折累及下终板D型型:骨折仅导骨折仅导致前侧骨皮质挤致前侧骨皮质挤压，上下终板完压，上下终板完整整 型爆裂骨折 前中柱均有压缩骨折，后柱也可被波及A型:骨折累及上下两个终板B型:骨折累及上终板C型:骨折累及下终板D型:在A型基础上又有旋转暴力作用E型:因

5、侧方暴力致伤，可累计上下终板A型型:骨折累及上下两个终板骨折累及上下两个终板B型型:骨折骨折累及上终板累及上终板C型型:骨折累及下终板骨折累及下终板D型型:在在A型基础上型基础上又有旋转暴力作用又有旋转暴力作用E型型:因侧方暴力致因侧方暴力致伤，可累计上下终板伤，可累计上下终板 型屈曲牵张骨折（汽车安全带骨折） 该型系因后中柱受牵张力作用所致，前柱一般完好。A型:骨折通过一节椎体B型:骨折通过一节椎间盘和韧带C型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱骨质D型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱韧带和椎间盘D型型:骨折涉骨折涉及到两个节段，及到两个节段，伤及中柱韧带伤及中柱韧带和椎间盘和椎间盘A型型:骨折通过

6、一节椎体骨折通过一节椎体B型型:骨折通过一节椎间盘和韧带骨折通过一节椎间盘和韧带C型型:骨折涉及到两骨折涉及到两个节段，伤及中柱骨个节段，伤及中柱骨质质 型骨折脱位型 该型系因受压缩、牵张、旋转或剪力作用所致的三柱损伤。A型:系屈曲-旋转外力所致。损伤可通过椎体或间盘B型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位脊椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。C型:双侧小关节脱位，三柱受累。A型型:系屈曲系屈曲-旋转外力旋转外力所致。损伤可通过椎体所致。损伤可通过椎体或间盘或间盘B型型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位脊椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。脊

7、椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。C型型:双侧小关节脱位，三双侧小关节脱位，三柱受累。柱受累。 Magerl等于1994年在Holdsworth的双柱理论基础上，承继AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多达55种。 A型为椎体压缩类损伤，包括压缩骨折(A1)、分离型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)； B型为牵张性双柱骨折，包括韧带为主的后柱损伤(B1)、骨性为主的后柱损伤(B2)、经椎间盘前方损伤(B3)； C型为旋转性双柱损伤，包括A型骨折伴旋转(C1)、B型骨折伴旋转(C2)、旋转一剪切损伤(C3)。 Magerl的AO分类虽优于大多数分类，但仍被认为较为

8、繁琐，且可信度一般。临床应用较为困难。 而且，AO分类既没有给出骨折稳定与否的具体评判标准，也没有包含神经功能障碍分级，仅依靠推测来判断每种骨折亚型有无不稳。 美国的脊柱创伤研究会(the Spine Trauma Study Group，STSG),最近提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法-胸腰椎损伤评分系统(Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）胸腰椎损伤评分系统(Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS） 该系统包括损伤机制，后方韧带复合体，神经功能三个方面评定。1、损伤机制：a 压缩性骨折 单纯压缩

9、1 侧方成角大于15度 1 爆裂 1b 侧方移位或旋转 3c 牵张 4应用最严重的节段进行评定，并将损伤机制相叠加，例如，牵张型损伤合并爆裂骨折但不伴有侧方成角，则损伤机制评分为1（单纯压缩）+1（爆裂）+4（牵张）=6 2、后方韧带复合体在张力，旋转和移位时撕裂 a 韧带完整 0 b 可疑或不确定 2 c 撕裂 3 3、神经功能 a 神经根受累 2 b 脊髓圆锥受累 不完全损伤 3 完全损伤 2 c 马尾神经受累 3 评分是将三个组成部分的分值相加，如果总评分 3，建议保守治疗； 若总评分 5，建议手术治疗； 若总评分 = 4，可结合患者具体情况采取保守或手术治疗。 后来美国的脊柱创伤研究会

10、(the Spine Trauma Study Group，STSG)改进了TLISS 把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态描述 并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS) 包括3个方面：骨折形态，后方韧带复合体的完整性及神经损伤情况。 该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术

11、或非手术治疗。 骨折形态： 压缩形 1分； 爆裂型 2分； 剪力及旋转 3分； 牵张型 4分； 神经损伤情况： 无损伤 0分； 神经根损伤 2分； 脊髓或圆锥损伤： 完全损伤 2分； 不完全性损伤 3分； 马尾神经损伤 3 分； 后纵韧带复合体： 无损伤 0分； 不确定 2 分； 确定断裂 3 分。 以上各分类系统作为一种客观标准，能指导胸腰椎骨折的治疗，但不能完全取代临床医师的主观判断。 为使该标准既准确客观又尽可能简单，患者原有的基础疾病、其他部位伴发损伤(如多发肋骨骨折、闭合性颅脑损伤、内脏损伤等)、手术部位区严重擦伤、脊柱过度后凸畸形及本身存在的骨病(如强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚

12、、骨质疏松症)等因素均未纳入分类评分标准。 所以，临床医师在治疗抉择时需综合考虑。 脊柱及脊髓损伤手术入路的选择争议较大，问题也较多，一般的原则是压迫来自前方的选择前路，压迫来自后方的选择后路。 但在脊柱的不同节段选择单一的入路往往可以解除前后方的压迫，在这种情况下，合理选择单一入路，减少患者创伤，缩短恢复期。 在前后路选择上胸腰段的争议更为突出。在临床中可以发现一些后路手术病人，取出内固定后出现了椎体塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神经功能障碍，这些病人入路选择是否正确？ McCormack等提出脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system） 其是基于椎体粉碎程度和后凸

13、的严重程度进行分类并量化，根据评分判断是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建。 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system） 该评分系统基于平片和CT，分为3部分： 骨折累及范围骨折累及范围 侧位片观察骨折累及椎体头侧60%为3分； 骨折移位程度骨折移位程度 骨折移位程度（轴位CT）分为小：移位2mm为1分，中：移位2mm，累及椎体周径50%为3分； 后凸畸形大小后凸畸形大小 后凸畸形：30为1分，40-90为2分，100为3分 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system） 当胸腰段骨折无脱位时，6分选择后路；7分选择前路； 但存在脱位时6分选择