关节置换术后感染诊疗ppt课件

1、 关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，不仅给患者带来多重的手术打击，而且耗费宏大的医疗资源。近10年来，人工关节置换术后感染率明显下降，但目前接受人工关节置换术患者的增长速度已远远超越感染率下降的速度，因此术后感染的问题不容忽视。 关节置换术后感染1血液学检查： 主要包括白细胞计数加分类、白介素6(IL一6)、C反响蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)。血液学检查的优点是简便易行、能快速得出结果。ESR、CRP特异性较低。IL-6对判别术后早期假体周围感染具有重要价值。2影像学检查：X线平片对感染的诊断既不敏感也无特异性关节造影术:在感染诊断方面主要的代表性表现为滑液的

2、流出和脓肿。CT:显像关节渗液、 窦道、 软组织脓肿、 骨质侵蚀、 假体周围骨质吸收。MRI:对关节液和脓肿的早期检测高度敏感,在假体周围感染诊断中无法广泛运用。超声：积液。3核医学 锝-99骨扫描对于关节置换术后假体周围感染诊断的敏感度为33%,特异度为 86 % , 铟-111标志的白细胞扫描对假体周围感染的诊断更有价值,其敏感度为 77 %,特异度为 86 %,当两种扫描方法同时用于关节置换后假体周围感染的检查时可到达更高的敏感度、 特异度和准确度。目前这种检查仍是核医学诊断假体周围感染的金规范。氟脱氧葡萄糖 -正电子发射断层扫描( FDG-PET ) 。检测的是在感染区域内葡萄糖摄入增

3、高的炎症细胞。4分子生物学技术 PCR：敏感性高，假阳性 基因芯片技术：研讨阶段。5关节腔穿刺： 关节液的细胞学检查、 细菌培育和药物敏感实验 此方法简单、 快捷又准确 在髋关节感染方面,结合 ESR及 CRP增高的情况下,关节液白细胞计数 3 000/m l是证明假体周围感染存在的最好规范6术中快速冰冻切片病理组织检查 对假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进展病理组织学检查, 是最常用的术中检查方法。冰冻切片常运用 Feldman的诊断规范,即至少在 5个独立的显微镜视野下, 每高倍镜( 400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。有研讨阐明此法的敏感度和特异度将分别超越 80%及 90 %。

4、该法目前是临床上术中诊断较适用的金规范。7病理组织的细菌培育 对假体周围组织进展细菌培育对诊断感染具有较高的特异,不断被视作诊断假体周围感染的金规范,并且同时可以做药物敏感实验。 关节置换术后感染1单纯抗生素保守治疗 Tsakaysma和se,gawa将关节置换术后感染分成四型，I型无病症型，患者仅在于翻修术中组织培育发现有细菌生长，且至少有两份标本中培育出一样细菌；II型为早期感染，发生在术后一个月内；IIl型为迟发性慢性感染；IV型为急性血源性感染。抗生素治疗原那么是敏感、足量、足时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培育对于正确选择抗生素是具有重要意义。细菌培育为阳性的I型感染，单纯运用敏感抗

5、生素静滴注6周，可获得良好的疗效。2保管假体、 清创引流、 置管冲洗术 采取清创保管假体治疗的前提是假体稳定且为急性感染。感染菌明确，细菌毒力低且有敏感抗生素，清创时可改换内衬或垫片。文献报道单纯抗生素治疗治愈率仅为6，抗生素加清创保管假体的治愈率为27。 适用于感染早期或急性血源性感染,假体固定良好; 同时明确为低毒力细菌感染, 对抗菌素治疗敏感者。方法包括彻底清创、 抗菌素冲洗引流 (继续时间 6周 ),术后全身静脉抗菌素运用 (继续时间 6周 6月 )。其缺陷: 失败率高 (达 45% ), 治疗周期长。3一期翻修术 具有创伤小、住院时问短、医疗费用低、伤口瘢痕及关节生硬程度轻，有利于术

6、后关节功能的恢复等优点。该方法主要适用于治疗早期感染及急性血源性感染。 一期置换即一步法仅限于低毒感染、清创彻底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情况。根据术中组织冰冻切片的结果，如白细胞少于5个高倍野。那么提示为低毒感染。经彻底清创后行一期关节翻修，术后感染无复发。 彻底清创后, 立刻进展假体再置换, 无需旷置过程。具有创伤小、 治疗周期短、 费用低等优点, 但术后感染复发率较高, 据统计约在 23% 73%之间。一期假体再置换主要适用老年患者, 同时不合并以下任何一项: ( 1)置换关节有多次手术史; ( 2)窦道构成; ( 3)严重感染 (如化脓性 ), 周围组织缺血、 瘢痕化; ( 4

7、)清创不彻底残留部分骨水泥; ( 5) X 线片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺损需求植骨; ( 7)混合感染或毒力强的细菌 (如链球菌属 D、 革兰氏阴性菌、 尤其假单孢菌等 ), 或者真菌、 分支杆菌感染; ( 8)细菌培育不明确者。4二期翻修术 具有顺应范围广(骨量充足、关节周围软组织丰富)、根治感染率高等优点，近20年来颇受外科医生青睐。 间隔物、抗生素载体、抗生素 无论运用何种间隔物技术，均必需采用含抗牛素的骨水 泥同定，以提高关节内抗生素浓度，添加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、庆大霉索和万古霉素 目前国际骨科界公认治疗关节置换术后深部感染效果最为确切的方法。其方式包括: 彻底清

8、创、 去除假体及异物, 安放 关节间隔物+; 继续静脉敏感抗菌素运用至少 6周, 最后在感染有效控制后, 再次手术植入假体。其优点: ( 1)有充足的时间确定细菌的种类和敏感抗菌素, 并在翻修术前得到有效运用; ( 2)合并全身其他各处感染灶能得到及时治疗; ( 3)有两次清创时机, 可较彻底地去除坏死组织和异物, 使术后感染复发率明显降低。其缺陷: ( 1)再次麻醉、 手术, 添加了风险; ( 2)治疗周期延伸,提高了医疗费用; ( 3)术后功能恢复较差且缓慢。关节切除成形术: 适用于治疗无效的继续感染, 或大块骨质缺损; 病人条件限制再次手术及重建失败者。术后残留疼痛, 需长期运用支具辅助

9、活动, 关节稳定性差, 肢体短缩, 功能影响大,适用范围有限。关节交融术: 术后感染的传统治疗方法, 术后肢体稳定性好, 疼痛缓解明显。其缺陷包括: 患肢短缩, 步态失常和关节活动才干的丧失。截肢术: 是治疗术后深部感染的最后措施。适用于:( 1)不可修复的严重骨缺失、 软组织缺损; ( 2)细菌毒力强、混合感染、 抗菌素治疗无效、 呵斥全身中毒病症, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修术失败史的慢性感染病人。经过讯问病史、查体及辅助检查做出及时准确的诊断是胜利治疗关节感染的前提。根除感染，恢复无痛、功能良好的人工关节是治疗关节感染的根本原那么。抗生素治疗关节感染虽然简单、廉价，但根除关节感染

10、大都需求结合外科手段。选择外科治疗方式关键是思索假体的去留问题，这是处置关节感染的中心环节。目前，结合运用抗生素、清创术及关节翻修术已成为大部分复杂关节感染的综合治疗方法但还需求不断改良及完善。邱贵兴等 2021本指南中的“骨科大手术特指人工全髋关节置换术(total hip replacementTHR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS静脉血栓栓塞症、深静脉血栓构成、肺动脉血栓栓塞症任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝形状的缘由都是静脉血栓栓塞的危险要素预防方法包括根本预防、物理预防和药物预防 (1)手术操作尽量轻柔、精细，防止静脉内膜损伤；(2)规

11、范运用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流妨碍；(4)常规进展静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，多饮水，防止脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。足底静脉泵、间歇充气加压安装及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓构成的发生率。引荐与药物预防结合运用。普通肝素：治疗窗窄低分子肝素：(1)可根据体重调整剂量，皮下注射，运用方便；(2)严重出血并发症较少，较平安：(3)普通无须常规血液学监测Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。磺达肝癸钠，利伐沙班维生素K拮抗剂： (1)治疗剂量范围窄，个体差别大，需常规监测国际规范化比值(INR)，调整剂量控制INR在20一-25，INR30会添加出血危险；(2)易受药物及食物影响。华法林1手术前12小时内不再运用低分子肝素，术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2